![]()
近年来，创新性的可弯曲负压吸引输尿管软镜鞘清石技术在泌尿外科领域引起了广泛的关注和讨论。这项技术的出现标志着泌尿系结石微创治疗领域的又一重要进展。传统的输尿管软镜清石术虽然已经取得了较好的治疗效果，但在手术过程中仍存在一些难以避免的问题，例如术中清石效率不高、以及术后肾盂高压引起的感染、出血风险增加等。尤其是在面对复杂或多发性结石时，传统技术在清石效率和安全性方面的表现往往难以令人满意。新型末端可弯曲负压吸引输尿管软镜鞘清石技术的引入，通过将一次性电子输尿管软镜与可弯负压吸引输尿管鞘相结合，不仅大幅提升了手术中的即刻净石能力，还有效减少了术中的肾盂高压问题。这种技术利用负压吸引机制和鞘体的末端被动弯曲能力，能够有效清除结石碎片，从而减少手术时间，提高了手术的整体效率。此外，由于肾盂高压的降低，患者的术后恢复更加顺利，手术的安全性也得到了进一步保障。本文将结合笔者所在中心的手术经验，谈一下自己对该技术的理解和应用技巧。可弯负压鞘的选择。本中心目前常规使用有F10/12的细鞘和F12/14的粗鞘，鞘的粗细根据术中患者的输尿管条件进行选择，与普通鞘无区别。不同的是可弯负压鞘因为需要将鞘置入肾内使用，因此，于普通鞘相比，需要使用更长的鞘。笔者习惯男性患者选择50cm的鞘，女性患者使用40或45cm的鞘。可弯负压鞘的置鞘过程。置鞘过程与普通鞘差异不大，但是可弯负压鞘置鞘需置入肾内，置鞘时也应把握“宁浅勿深”的原则，可弯负压鞘由于前段可弯的性质，能够在置鞘后通过软镜操作调整鞘的位置，因此无需强求一次置鞘到位，置鞘过程中，如有明显阻力即停止，上镜后再次调整鞘的位置，镜引鞘入。需要注意的是，如果术中调整鞘的位置，尿道外口外暴露的鞘体的水分容易蒸发，使摩擦力增大，因此调整鞘的位置时注意用水将该部分鞘体湿润。本中心对于F10/12的细鞘配用的是F7.5的细镜子，而F12/14的粗鞘配用的是F8.6的粗镜子，以保证充分的回水空间，避免肾内压力升高。与细镜细鞘相比，粗镜粗鞘的组合拥有更大的偏转角；此外，无论是有负压或无负压的条件下，在相同灌流速度下，细镜细鞘的肾内压均高于粗镜粗鞘的组合，因此，在输尿管条件允许的情况下，笔者更偏向使用粗镜粗鞘的组合。![]()
图1：不同镜鞘组合偏转角。左：细镜细鞘，右：粗镜粗鞘
笔者中心负压使用的是手术室的中心负压，负压大小为0.02MPa。在负压固定的情况下，水流越大，肾内压力越高，但如果没有足够大灌注水流，肾脏无法充盈，无手术操作空间，且会大大降低净石效率。笔者中心有两种灌注泵，一种是恒流泵，一种为恒压泵。灌注导管连接软镜后会增加灌流阻力，恒压泵会导致灌注流速降低，因此，实际流速会远小于设置流速。对于灌注流速的设置，笔者经验是固定负压大小，然后逐渐增加灌注流速，能够使集合系统充盈，满足碎石空间的最小流速为术中使用灌注流速，这样能够在满足手术操作视野的情况下最大程度保持肾内低压状态。与普通鞘先碎石后取石的策略不同，可弯负压鞘由于负压的存在，能够在术中做到随时清石。笔者不推荐不开负压状态下先碎石后再负压净石的策略，这样无法充分利用碎石过程中负压鞘降低肾内压力的优势，也会大大降低净石效率。笔者推荐碎石全程均在负压条件下进行，笔者的经验是，设置激光为粉末化碎石模式，调整软镜位置，使鞘刚进入软镜视野，保证鞘和镜子在同一位置，这样能够做到，边碎边吸，原地净石。大结石碎成较小结石后，由于负压和水流的影响，结石会随水流移动，对于结石位移大的时候，将软镜稍撤回鞘内，结石能够在水流和负压的存在下聚集在鞘的尖端出，通过鞘找结石，激发激光进行碎石，结石碎成较小结石后便能进入软镜鞘内，做到碎完即吸。![]()
图2. 边碎边吸，原地净石
![]()
图3. 鞘找结石，碎完即吸
可弯负压鞘净石的原理是应用文丘里效应净石，即受限流动在通过缩小的过流断面时，流体出现流速增大的现象，而由伯努利定律知流速的增大伴随流体压力的降低，从而产生吸附作用。因此负压鞘净石需有足够大的水流，笔者经验通过以上方法调整的水流大小均能满足负压鞘净石的水流。
在退镜过程中，如果结石较大，会被鞘内支撑钢丝卡住，这时候可用激光对准结石碎石，通过激光改变结石位置，边打退镜子，就能做到很好的净石效果。而对于小结石，灌注水流会将结石产生很大位移，将结石推出负压区，因此小结石应避免水流直冲结石，将软镜头端弯曲，水流对着鞘壁，便能达到满意净石效果。另外，退镜手法推荐右手（非持镜手）控制退镜速度，食指中指固定鞘，大拇指和无名指退镜。碎石过程的收尾阶段，往往会有部分小结石会附在黏膜表面，对于此类残余结石有两种处理方法，第一种是将镜子稍退入鞘内，利用鞘体刮石，使结石游离，然后通过负压吸出；第二种也是将镜子稍退入鞘内，见到结石后，激发激光，利用激光产生的震动作用使结石游离，结石游离后便会随水流进入鞘内。
需要注意的是，如果是输尿管结石，需退鞘至结石床下方，检查是否有残余的附壁结石，如有附壁结石可以利用鞘体刮下后吸出。本文作者：黄海文，北京清华长庚医院泌尿外科主治医师，清华大学英才博士后。
北京清华长庚医院是北京市属、清华大学附属医院，泌尿外科在李建兴主任带领下由优秀的中青年医师组成，敬业实干，精诚严谨为每一位患者服务。热情欢迎业内人士前来沟通交流。
