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基于疾病分期的治疗
TREATMENT BY DISEASE STAGES
6.3.2
中危前列腺癌的治疗
6.3.2.2 根治性前列腺切除术
对于中危前列腺癌（PCa）患者，医生应告知他们两项随机对照试验（RCTs）——SPCG-4和PIVOT研究的结果，这些研究比较了根治性前列腺切除术（RP）与等待观察（WW）在局限性前列腺癌中的效果。
在SPCG-4研究中，在18年的随访后，中危前列腺癌行RRP的患者的全因死亡率（RR: 0.71, 95% CI: 0.53–0.95）、前列腺癌相关死亡率（RR: 0.38, 95% CI: 0.23–0.62）和远处转移风险（RR: 0.49, 95% CI: 0.32–0.74）显著降低。
在PIVOT试验中，针对中危前列腺癌，在10年的随访中，RP显著降低了全因死亡率（HR: 0.69, 95% CI: 0.49–0.98），但对前列腺癌特异性死亡率的影响不显著（HR: 0.50, 95% CI: 0.21–1.21）。
基于SPCG-4、PIVOT和ProtecT研究的荟萃分析结果显示，与观察等待相比，RP可将死亡风险降低9%，并将疾病进展的风险降低43% 。但该分析未对疾病分期进行分层。
在中危前列腺癌中，淋巴结阳性（LN）的风险在3.7%-20.1%之间。在一项涉及6,883名中等风险前列腺癌患者的大规模研究中，进行RP和淋巴结切除术（LND）后，发现仅有2.9%的患者存在淋巴结侵犯。关于神经保护性手术的讨论详见第6.1.2.3.5节。
6.3.2.3 放射治疗
6.3.2.3.1 中危前列腺癌推荐的IMRT/VMAT
对于适合接受雄激素剥夺治疗（ADT）的中危前列腺癌（PCa）患者的推荐IMRT/VMAT治疗方案，可以进行联合放疗（IMRT/VMAT）和短期ADT（4-6月）。RTOG 0815随机对照试验（RCT）显示，ADT联合剂量升级的放疗能够提高无生化复发生存率、无转移生存率和前列腺癌特异性生存率。
对于因合并症不适合接受ADT，或因为希望保持性功能等原因不愿接受ADT的患者，可以选择单独进行IMRT/VMAT（76-78 Gy，或采用中等大分割放疗）或IMRT/VMAT与近距离放射治疗（BT）的组合。对于NCCN有利因素的中危患者，研究表明，如果放疗剂量达到76 Gy，可以安全地省略ADT。然而，这一结论来自未经设计的亚组分析，且样本量较小，因此不确定性较大。是否省略ADT，需要医生与患者进行个体化讨论，权衡省略ADT可能带来的好处与潜在风险。
6.3.2.3.2 中危前列腺癌的近距离放射治疗（BT）
系统回顾建议，对患有NCCN有利因素的中危疾病且泌尿系统功能良好的患者，可提供低剂量率近距离放射治疗（LDR BT）治疗作为单一疗法（见章节4.4）。
分割的HDR BT单一疗法适用于部分中等风险患者，这种疗法的研究主要来自经验丰富的中心，且样本较小。因此，患者在接受此疗法之前应被告知这些限制。这一疗法在小规模研究中显示出优异的五年PSA控制率，超过90%，且晚期3级及以上的泌尿系统不良反应率低于5%，胃肠道3级及以上不良反应几乎没有或极少。在LDR或HDR BT的治疗背景下，没有直接的数据支持是否需要结合雄激素剥夺治疗（ADT）。对于NCCN不利因素的中危前列腺癌，可以考虑IMRT加BT boost以及短期ADT的三联模式治疗，但应告知患者，虽然这种组合治疗可以改善生化控制，但可能伴随着更高的长期尿路问题风险。
6.3.2.4 中危前列腺癌的其他初级治疗选择（实验性治疗）
6.3.2.4.1 局灶治疗
一项使用高强度聚焦超声（HIFU）对局限性中危前列腺癌患者进行局灶治疗的前瞻性研究已经发表，但该数据来自无对照的单臂病例系列。目前，针对中危前列腺癌的全腺体或局部消融治疗的高度可信数据仍然稀缺。因此，全腺体消融治疗或局灶治疗都不能被视为中危患者的标准治疗方案。如果提供这类治疗，应该仅限于临床试验或前瞻性注册研究。
6.3.2.4.2 雄激素剥夺单药治疗
关于中危疾病使用ADT单药治疗的数据间接来源于EORTC 30891试验，这是一项比较延迟ADT与即时ADT在985名T0-4N0-2 M0疾病患者中的RCT。该试验显示即时ADT单药治疗在总体生存率上有小幅但统计学显著的优势，但在癌症特异性生存率上没有显著差异，主要原因是PSA < 8 ng/mL的患者中癌症特异性死亡风险较低。因此，即使这些患者不符合根治性治疗的条件，ADT单药治疗仍不被视为标准治疗。
6.3.2.5 中危疾病治疗指南推荐
参考文献（略）
点个在看你最好看
SPRING HAS ARRIVED
