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治疗方式
TREATMENT MODALITIES
6.2.2
根治性前列腺切除术
6.2.2.1 简介
根治性前列腺切除术（RP）的目标是通过任何方法消除癌症，同时尽可能保留盆腔器官的功能。该手术包括完整地切除前列腺及其包膜和精囊（SV），然后进行膀胱-尿道吻合术。手术方法已从经会阴和耻骨后开放手术扩展到腹腔镜和机器人辅助技术；吻合术也从最初的Vest缝合方法发展为在直视下进行的连续缝合防漏吻合术，并且通过对背静脉复合体（DVC）和海绵体神经的解剖定位，极大地改善了术中视野效果和保留勃起功能的潜力。涉及RP的多中心随机对照试验（RCT）的主要结果总结见表6.2.3。
6.2.2.2 术前准备
6.2.2.2.1 术前患者教育
与所有手术一样，在进行根治性前列腺切除术（RP）之前，适当的教育和患者知情同意是必不可少的。围手术期教育已被证明可以提高RP术后患者的长期满意度。标准口头和书面教育材料的增强，如使用互动多媒体工具和术前患者特定的前列腺3D打印模型，已被证明可以提高患者的理解和满意度，应考虑采用这些方法以优化以患者为中心的护理。
6.2.2.3 手术技术
6.2.2.3.1 盆腔淋巴结清扫术
系统评价（SR）显示，在RP期间进行盆腔淋巴结清扫术（PLND）未能改善肿瘤学结果，包括生存率。此外，两项随机对照试验（RCTs）未能显示扩大PLND（ePLND）与有限PLND在早期肿瘤学结果上的优势。ePLND包括切除覆盖在髂外动脉和静脉上的淋巴结，闭孔窝内位于闭孔神经头侧和尾侧的淋巴结，以及髂内动脉内侧和外侧的淋巴结。通过这种模板，大多数患者可以得到正确分期，因此，ePLND提供了准确的分期和预后信息。
6.2.2.3.2 根治性前列腺切除术中的淋巴结阳性患者
尽管没有可用的RCT数据，但来自前瞻性队列研究的数据比较了pN+患者（RP后病理检查定义的淋巴结阳性患者）的生存情况，支持RP可能在淋巴结阳性病例中比不进行RP具有生存优势。因此，没有必要对可疑的淋巴结进行冰冻切片检查。
6.2.2.3.3 前哨淋巴结活检分析
前哨淋巴结活检（SNB）的原理基于这样一个概念，即前哨淋巴结是迁移的肿瘤细胞最先到达的淋巴结。因此，当该淋巴结为阴性时，可以避免进行扩大的盆腔淋巴结清扫术（ePLND）。通过前列腺内注射吲哚菁绿（ICG）来可视化与前列腺相关的淋巴结，以便进行SNB。Harke等人在一项随机对照研究中发现，通过ICG引导的盆腔淋巴结清扫术发现了更多含有癌细胞的淋巴结，但在22.9个月的随访中，生化复发率（BCR）无差异。对21项研究的系统评价（SR）显示，SNB在检测ePLND中的转移方面，敏感性为95.2%，阴性预测值（NPV）为98.0%。然而，这项综述受到定义和SNB执行方法广泛异质性的限制。这促使专家共识的提出，以指导进一步的研究。
前瞻性SENTINELLE研究调查了SNB引导的淋巴结清扫术与ePLND在中高危前列腺癌患者中的诊断准确性。SNB方法在检测至少有一个淋巴结转移方面，敏感性为95.4%（95%置信区间，75.1-99.7），特异性为100%（95%置信区间，96.6-100），阴性预测值为99.2%（95%置信区间，95.5-99.9），阳性预测值为100%（95%置信区间，80.7-100）。
6.2.2.3.4 前列腺前脂垫的切除与组织学分析
多项多中心和大型单中心研究表明，在盆内筋膜前的脂垫（即前列腺前脂垫，PAFP）中存在淋巴组织。这种淋巴组织在5.5%至10.6%的病例中存在，在中高危患者中最多有1.3%含有转移性的前列腺癌（PCa）。当PAFP为阳性时，它往往是唯一的淋巴结转移部位。因此，PAFP是一种罕见但公认的肿瘤传播途径。在进行根治性前列腺切除术（RP）时，PAFP总是被切除以暴露盆内筋膜，并应像所有其他切除的组织一样送去进行病理组织学分析。
6.2.2.3.5 背静脉复合体（DVC）的处理
自从Walsh和Donker在20世纪80年代描述了解剖学上的开放式根治性前列腺切除术（RP）以来，提出了各种控制背静脉复合体（DVC）出血的方法，以优化术野。在开放手术中，研究发现，在切断前结扎DVC可以显著减少失血量和输血率。然而，由于DVC靠近前列腺尖端和尿道括约肌纤维，人们对结扎DVC对尖部切缘阳性率和控尿恢复的影响表示担忧。在机器人辅助腹腔镜技术中，由于气腹压力增加，一项研究发现，无论是否在术前结扎DVC，失血量并无显著差异。另一项研究发现，结扎DVC的平均失血量显著减少（184ml vs. 176ml，p = 0.033），但是否具有临床显著性尚存争议，尖部切缘阳性率没有差异，但未进行术前DVC结扎组在术后五个月内恢复完全控尿的比例较高（61% vs. 40%，p < 0.01）。
DVC的结扎可以使用标准缝线或血管吻合器完成。一项研究发现，使用血管吻合器时失血量显著减少（494ml vs. 288ml），并且尖部切缘状态得到改善（13% vs. 2%）。
鉴于结果相对较小的差异，是否在切断前进行结扎以及使用缝线还是血管吻合器，取决于外科医生对技术的熟悉程度和可用设备的情况。
参考文献（略）
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