2024 EAU前列腺癌指南-第6章前列腺癌的治疗-治疗方式-根治性前列腺切除术（2）

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Part 6.2

治疗方式

TREATMENT MODALITIES

6.2.2.3 手术技术（接上篇）

6.2.2.3.6 保留神经的手术

在前列腺切除术中，保留盆腔神经丛的副交感神经分支与神经血管束（NVB）可以保留勃起功能。手术中可以选择筋膜外、筋膜间和筋膜内的解剖平面，贴近前列腺并双侧进行NVB保留的手术与较好的早期功能结果相关。此外，还有多种不同的技术，如前部松解后的逆行方法（对比顺行方法），以及无热处理和无牵引处理神经束的方法。保留神经（NS）的手术可以使用夹子或低双极能量进行，二者没有明显的功能结果优劣。2021年一项对高危患者的大型回顾性研究发现，NS并不影响生化复发（BCR）、转移风险或死亡风险。值得注意的是，临床和病理分期T3和ISUP分级5对这些肿瘤学结果没有影响。然而，作为一项回顾性研究，它存在选择偏倚，即具有不利特征的患者更可能接受非保留神经的手术。

2021年一项对19项研究的系统评价（SR）分析了用于选择NS的参数，发现单独的临床和影像因素对预测包膜外侵犯（EPE）以及NS的准确性较差。然而，结合多参数MRI（mpMRI）的预测模型表现更好。与所有预测模型一样，问题在于如何设定临界点。2022年一项对18项对比研究（无RCT）的SR显示，保留神经与非保留神经的RP相比，侧边特异性切缘阳性的相对风险为1.5，但这些研究均未包括高危前列腺癌患者。研究未发现NS对BCR有影响。然而，随访时间较短，研究主要针对低危患者，并且存在选择偏倚。对于高危前列腺癌患者，如果疾病可在查体时触及或MRI显示存在EPE，应避免单侧NS。确实，2019年一项SR显示，MRI在35%的病例中影响了是否进行NS的决策，而对手术切缘率没有负面影响（见第5.3.2节）。

虽然年龄和术前勃起功能可能仍然是术后勃起功能的最重要预测因素，但NS也与改善控尿结果相关，因此对勃起功能较差的男性仍然有益。这种与控尿功能的关联可能主要是由于NS手术中的解剖技术，而不是NVB本身的保留。

总的来讲，数据质量不足以支持强烈推荐保留神经或者非保留神经的手术方式，但术前应考虑单侧特异性包膜外侵犯（EPE）的风险因素，如前列腺特异性抗原（PSA）、PSA密度、临床分期、ISUP分级分组和PIRADS评分，以及MRI上EPE还有肿瘤和包膜的接触长度。

6.2.2.3.7 精囊的切除

具有侵袭性的前列腺癌（PCa）可能会直接扩散至精囊（SVs）。为了达到肿瘤学上的彻底切除，传统上会将精囊与前列腺标本一起完整地切除。然而，在某些患者中，精囊的尖端部分可能难以解剖分离。此外，海绵体神经穿过精囊尖端，因此不加选择地解剖精囊尖端可能会导致勃起功能障碍（ED）。然而，一项随机对照试验（RCT）比较了保留神经的根治性前列腺切除术（RP）在有无保留精囊方法下的结果，发现两者在切缘状态、PSA复发率、控尿功能或勃起功能结果方面没有差异。尽管完全切除精囊应为默认选择，但在精囊受累风险较低的情况下，可以考虑保留精囊尖端。

6.2.2.3.8 膀胱-尿道吻合术的技术

在切除前列腺后，需将膀胱颈与尿道膜部进行吻合。目标是创建一个精确对齐、严密不漏、无张力且无狭窄的吻合口，以保持内在括约肌机制的完整性。根据直接或间接方法、缝合线类型（如带刺与非带刺/单丝）和缝合技术的不同（如连续缝合与间断缝合、单针与双针连续缝合），描述了几种方法。直接膀胱-尿道吻合术通过使用6针环周间断缝合，将膀胱颈与尿道黏膜进行端对端吻合，已成为开放式根治性前列腺切除术（RP）的标准重建方法。

腹腔镜和机器人辅助技术的发展促进了新缝合技术的引入。一项系统评价和荟萃分析比较了在机器人辅助腹腔镜前列腺切除术（RALP）期间使用单向带刺缝合线与常规非带刺缝合线进行膀胱-尿道吻合术的效果。该综述包括3项随机对照试验（RCTs），结果表明，单向带刺缝合线技术显著减少了吻合时间、手术时间和后部重建时间，但在术后漏液率、导管留置时间和控尿率方面没有差异。然而，由于数据质量相对较低，无法得出明确结论。

关于缝合技术，一项系统评价和荟萃分析比较了RP期间连续缝合与间断缝合的膀胱-尿道吻合术。该研究仅包括一项有60名患者的RCT。尽管综述发现，在导管留置时间、吻合时间和外渗率方面，连续缝合略优于间断缝合，但整体证据质量较低，无法提供明确的建议。一项RCT比较了在腹腔镜RP中使用单一可吸收线连续缝合与双针单结连续缝合（即Van Velthoven技术）的效果。研究发现，单一连续缝合线技术的吻合时间略有减少，但吻合漏液、狭窄和控尿率相似。

总体来说，尽管存在多种进行膀胱-尿道吻合术的方法和技术，但由于缺乏高确定性证据，无法提供明确的建议。在实际操作中，应根据外科医生的经验和个人偏好选择合适的方法。

6.2.2.3.9 膀胱颈的处理

膀胱颈黏膜外翻

一些外科医生在进行开放性根治性前列腺切除术（RP）时，会将膀胱颈黏膜外翻作为一个单独的步骤，其目的是确保黏膜对黏膜的膀胱-尿道吻合，从而避免吻合口狭窄。通过外翻的膀胱黏膜覆盖膀胱肌层，将膀胱和尿道黏膜连接在一起，但这一步骤可能会延缓肌层的愈合。另一种方法是包括膀胱黏膜的全层缝合。一项对211名患者进行的非随机研究显示，有无膀胱颈黏膜外翻的患者在吻合口狭窄率方面没有显著差异。RP中吻合口狭窄的最强预测因素是仍在吸烟，而在开放性RP中，吻合口狭窄的发生率比机器人辅助腹腔镜前列腺切除术（RARP）高出2.2倍。

膀胱颈保留

虽然大部分尿控功能由尿道膜部的外括约肌维持（见下文），但膀胱颈的内括约肌也起到一定作用。因此，提出保留膀胱颈以改善RP后的尿控功能恢复。一项评估12个月和4年尿控恢复的RCT显示，无论是短期还是长期，保留膀胱颈均改善了客观和主观的尿控功能，且对肿瘤学结果没有不利影响。这些发现得到了一项系统评价的确认。然而，对于位于前列腺底部的癌症，仍然存在切缘状态的担忧。一项系统评价针对部位特异性的切缘状态发现，保留膀胱颈的平均底部特异性阳性切缘率为4.9%，而不保留的仅为1.9%。该研究结论尚不明确，但在已知前列腺底部有显著癌症时，考虑保留膀胱颈时应谨慎。当肿瘤远离前列腺底部时，应常规进行膀胱颈保留。然而，在存在大的中叶或既往经尿道前列腺切除术（TURP）的情况下，不能进行膀胱颈保留。

 6.2.2.3.10 尿道长度保留

尿道膜部位于前列腺尖部的远端，并主要负责尿控功能，同时由周围的盆底支持结构提供支持。它由围绕内层平滑肌的外层横纹肌组成。术前MRI显示，尿道膜部长度差异很大。系统评价和荟萃分析发现，术前MRI上显示的多的每一毫米的尿道膜部长度都可改善RP后早期尿控恢复。术前MRI测量的较长的尿道膜部长度是RP后一个月内恢复尿控的独立预后因素，并在十二个月时仍然具有预后意义。因此，RP中尽可能保留尿道长度可能最大化早期恢复尿控的机会。术前MRI测量尿道长度也可能有助于为患者提供术后早期尿控恢复可能性的咨询。

 6.2.2.3.11 导尿管移除前的膀胱造影

在移除导尿管前，可以使用膀胱造影检查吻合口是否存在显著的漏尿。如果发现漏尿，可以延后拔除尿管，以便使吻合口进一步愈合。然而，小规模的比较研究表明，术后8-10天移除导尿管前进行膀胱造影以评估吻合口漏液并非标准操作。如果使用膀胱造影，有下尿路症状（LUTS）、大前列腺、既往TURP或膀胱颈重建的患者可能受益，因为这些因素与吻合口漏有关。经直肠对比增强超声是一种替代方法。

 6.2.2.3.12 尿管

在根治性前列腺切除术（RP）过程中，常规放置尿管，以便在膀胱-尿道吻合术愈合期间让膀胱休息和引流尿液。相比于传统的1周左右的尿管留置时间，一些中心在术后2-3天早期移除尿管，通常是在进行彻底吻合和后重建后，或根据术中吻合质量选择患者进行。研究发现，这并不会导致更高的并发症发生率。尽管短期尿管留置与更有利的短期功能结果相关，但在长期功能上没有差异。一项随机对照试验（RCT）表明，在拔除尿管前是否预防性使用环丙沙星对尿路感染（UTI）率没有影响，表明在拔管时不应使用抗生素。

作为经尿道导尿管的替代方案，有人建议在RP过程中插入耻骨上造瘘管。某些报告指出，这样做在术后卫生和疼痛方面的困扰较少，但其他研究未发现任何差异。在长期功能结果上也没有影响。

6.2.2.3.13 盆腔引流的使用

传统上，在RP中使用盆腔引流管以引流可能从膀胱-尿道吻合口漏出的尿液、血液或在进行盆腔淋巴结清扫术（PLND）时的淋巴液。在机器人辅助腹腔镜手术中进行了两项随机对照试验（RCTs）。术中吻合口漏水测试显示尿漏的患者被排除在外。这两项试验均显示在不使用引流管时并发症率没有劣势。当术中发现吻合口是严密无漏时，不放置盆腔引流管是合理的。关于PLND中盆腔引流管的使用，目前没有明确的指导依据。