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前列腺穿刺活检策略
BIOPSY STRATEGY
前列腺活检可以通过不同的策略（系统活检、靶向活检等）和方法（如经会阴与经直肠）进行。
5.5.1
系统活检策略
对于系统活检，即不使用事先影像进行靶向定位时，样采样部位应从前列腺的尖部（apex）到基底（base）进行双侧采样。重点是尽可能在外周腺体的后部和外侧进行采样。2006年的一项系统评价显示，系统性活检的最少针数为十二针，超过十二针并不能显著提高前列腺癌检出率。
5.5.2
靶向活检策略
在MRI显示存在可疑病变的情况下，可以通过认知引导、超声/MR融合软件或直接在MRI设备中引导进行靶向活检。现有文献，包括系统评价和Meta分析，未显示某一种影像引导技术明显优于其他技术。MRI靶向活检技术的前瞻性随机试验（FUTURE）比较了三种技术（认知融合、软件融合、MRI引导）在重复活检中的效果，发现前列腺癌检出率无显著差异。
5.5.3
靶向活检与系统活检的比较
5.5.3.1 临床显著性前列腺癌的检出增加
PRECISION和PRECISE前瞻性试验将未进行过活检的患者随机分配到10-12针系统活检组和MRI靶向活检组（最多四针）。结果发现，MRI靶向活检在检出ISUP 2级及以上癌症方面显著优于或不劣于系统性活检。在25项关于系统性活检（中位针数：8-15）与MRI靶向活检（中位针数：2-7）的一致性分析（头对头比较）汇总数据中，对于ISUP 2级及以上癌症，MRI靶向活检的检出率与系统性活检的检出率的比值为1.12（95% CI：1.02-1.23），而对于ISUP 3级及以上癌症，检出率的比值为1.20（95% CI：1.06-1.36），因此MRI靶向活检优于系统性活检。另一项针对MRI阳性的首次活检患者的Meta分析也发现，MRI靶向活检对ISUP 2级及以上癌症检出显著多于系统性活检（风险差异，-0.11 [95% CI：-0.2至0.0]；p = 0.05）。这些数据在前瞻性多中心试验中得到了验证，这些试验评估了首次活检患者中MRI靶向活检的效果。
在FUTURE试验中，152名重复活检患者接受了MRI靶向活检和系统性活检。结果显示，MRI靶向活检检测到的ISUP≥2的癌症显著多于系统性活检（34% vs. 16%; p < 0.001，检出率比为2.1）。这些结果表明，在重复活检中，MRI靶向活检在检测ISUP≥2的癌症方面显著优于系统性活检。
5.5.3.2 ISUP 1级前列腺癌的检出减少
在系统性活检与MRI靶向活检的25项头对头比较汇总数据中，ISUP 1级癌症的检出率比在之前的阴性活检患者中为0.62（95% CI：0.44-0.88），在首次活检的患者中为0.63（95% CI：0.54-0.74）。在PRECISION和4M试验中，MRI靶向活检组的ISUP 1级癌症检出率显著低于系统性活检组（PRECISION：9%对22%，p < 0.001，检出率比为0.41；4M：14%对25%，p < 0.001，检出率比为0.56）。在MRI-FIRST试验中，MRI靶向活检检出临床无意义前列腺癌（定义为ISUP 1级且最大癌症核心长度<6 mm）的患者显著少于系统性活检（5.6%对19.5%，p < 0.0001，检出比率为0.29）。因此，与系统性活检相比，不进行系统性活检的MRI靶向活检显著减少了低风险疾病的过度诊断。即使在通过鹿特丹前列腺癌风险计算器进行风险分层后指示进行系统性活检的情况下，这一点也似乎成立。
5.5.3.3 系统性活检和靶向活检的附加价值
从两种活检技术的直接比较中，可以计算出它们的附加价值，即它们额外诊断的临床显著前列腺癌（csPCa）患者百分比。表5.3显示了系统性活检和MRI靶向活检对于ISUP 2级及以上和3级及以上癌症检测的增值。表中的绝对增值指的是整个队列中患者的百分比；如果考虑癌症的患病率，可以计算出“相对”增加的csPCa的百分比。对于初次活检的患者，MRI靶向活检加系统性活检，可以增加约20%和30%的ISUP 2级及以上和3级及以上前列腺癌的检测。在重复活检的情况下，增加MRI靶向活检可以增加约40%和50%的ISUP 2级及以上和3级及以上前列腺癌的检测。对于初次活检的患者，如果省略系统性活检，将会漏诊约16%的的ISUP 2级及以上前列腺癌和18%的ISUP 3级及以上前列腺癌。在重复活检的情况下，将漏诊约10%的ISUP 2级及以上前列腺癌和9%的ISUP 3级及以上前列腺癌。其他研究也进一步证实了系统性活检在重复活检中的低附加价值，这些研究报告的ISUP 2级及以上癌症的绝对附加价值为1.2-3.9%，ISUP 3级及以上癌症的绝对附加价值为1.2-1.6%。
表 5.5 靶向活检和系统性活检在检测 ISUP 等级组≥2 和≥3 癌症中的绝对增值
表 5.6 靶向活检和系统性活检对 ISUP1 级前列腺癌的检出率
5.5.4
周围病灶活检
为了对MRI检测到的病灶进行适当采样，至少需要取三个至五个样本。通过包括额外的周围病灶/区域性系统性活检，而不是标准的六点法系统性活检，可以减少取样总数（避免在MRI阴性叶中的系统性活检）并提高csPCa检出率（通过补偿引导的不精确性）。此外，此外，MRI靶向和区域性活检方法可以避免检测到12-17%的通过经典联合方法检测到的无临床意义的癌症。
一项八项研究的荟萃分析显示，与建议的MRI靶向和系统活检相比，MRI靶向和区域活检方法在检测ISUP≥2的癌症方面没有显着差异（RR：0.95，95% CI：0.90–1.01；p = 0.09）。然而，与仅进行MRI靶向相比，MRI靶向和区活检方法检测到的ISUP≥2的癌症显著增加（RR：1.18，95% CI：1.10–1.25；p < 0.001）。其他未包括在荟萃分析中的前瞻性和回顾性研究也提供了类似的证据（见表5.7）。
两项研究回顾性地利用通过MRI/超声融合系统记录的活检样本位置，评估了系统性活检样本与最近MRI病灶的距离的额外诊断价值。结果显示，这些系统性样本的诊断收益随着距离的增加而降低。结合位于MRI病灶10mm和15mm半径内的靶向和系统性样本，分别检测到90-92%和94-97%的csPCa。覆盖90% csPCa的MRI病灶的距离范围可能取决于病灶的PI-RADS评分；在一项研究中，PI-RADS评分为5、4和3的病灶，这个距离分别为5.5毫米、12毫米和16毫米。因此，在具有PI-RADS 5病变的男性中，额外活检的绝对附加值在ISUP≥2的癌症中一再被发现少于4％，在ISUP≥3的癌症中少于2％。
5.5.5
前列腺MRI和MRI靶向活检的可重复性
尽管使用了PI-RADS评分系统，MRI的阅片者间可重复性性仍然处于中等水平。MRI的表现更依赖于经验丰富的放射科医生和高体量中心。这目前限制了其在非专职放射科医生中的广泛使用。
MRI靶向活检的准确性也受到操作人员经验的显著影响。PRECISE试验再现了PRECISION试验的设计，但结果却有很大差异。在这两个试验中，MRI途径的ISUP≥2前列腺癌的检出率均高于经典的系统性活检途径。然而，在PRECISE试验中，差异要小得多（ISUP等级组≥2癌症的检出率分别为+5.2% vs. +12.1%；ISUP≥3癌症的检出率分别为+2.1% vs. +5.5%）。此外，PRECISE试验中存在显著的中心间变异性：MRI靶向活检中检出率最高的中心在系统性活检中的检出率最低，反之亦然。
5.5.6
癌症等级转变
MRI结果是前列腺切除术标本中不良病理特征的显著预测因素，也是根治性前列腺切除术（RP）或放射治疗（RT）后无生化复发（BCR）生存的重要预测因素。此外，与MRI不可见病灶相比，MRI可见肿瘤富含侵袭性的分子特征。因此，MRI确实能够识别出侵袭性肿瘤。
尽管MRI靶向活检在检出高级别癌症区域（如ISUP≥2癌症）方面比系统性活检更敏感，但MRI靶向活检检测到的ISUP≥2癌症的预后比经典诊断途径检测到的要好（Will Rogers现象）。这一现象在回顾性研究中得到了验证，该研究包括1,345名接受根治性前列腺切除术（RP）治疗的患者，显示在所有风险组中，通过MRI靶向活检诊断的患者比仅通过系统性活检诊断的患者具有更好的无生化复发（BCR）生存率。
为了减少这种“等级转变”现象，2019年ISUP共识会议建议，对于靶向活检，使用汇总的ISUP分级分组来总结来自同一MRI病灶的所有活检样本的结果，而不是使用ISUP等级最高的活检样本的结果（见病理学部分4.2）。当对接受MRI靶向活检的患者进行长期随访数据可用时，将有必要修订风险组的定义。同时，必须在考虑这种潜在等级转变的情况下解释MRI靶向活检的结果。
表5.7 靶向活检、系统性与靶向联合活检以及靶向与病灶周边活检对ISUP≥2前列腺癌的检出率
5.5.7
前列腺活检指征和策略中的MRI成像指南
参考文献（略）
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