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前列腺癌的临床实践中的诊断途径
WHAT DIAGNOSTIC PATHWAY IN ClINICAL PRACTICE？
“联合路径”指的是对MRI阳性的患者进行系统性和靶向活检结合的方式，而对MRI阴性的患者进行系统性活检。这种方法能够最大限度地检测到ISUP分级≥2的癌症。然而，这种方法的缺点在于会检测到更多的ISUP分级1的癌症，并将所有疑诊的患者都送去活检。鉴于对过度检测非显著性前列腺癌（PCa）的日益关注，在ISUP分级2的癌症患者中制定的主动监测（AS）协议（见第6.2.1.2.1节）以及MRI靶向活检引起的等级转变（见第5.5.5节），仅仅追求检测到更多的ISUP分级组≥2的癌症，可能并非最佳的临床策略。
“MRI路径”指的是仅对MRI阳性的患者进行MRI靶向活检，而对MRI阴性的患者则不进行活检。如果采用PI-RADS评分≥3作为活检触发点，这种方法可以避免21-49%的患者进行活检，但代价是会漏诊一些显著性癌症，尤其是在从未接受过活检的患者或在具有高的显著性前列腺癌（csPCa）患病率的高度选择人群中（在这些人群中，MRI的阴性预测值下降）。
可以设想几种替代的MRI导向诊断路径以纠正这些局限性，例如通过结合MRI发现和临床数据选择活检患者，或在MRI靶向活检中增加病变周围的取样。
由于缺乏前瞻性评估，目前尚不清楚最佳路径。值得注意的是，一项研究在499名男性的回顾性队列中比较了不同的MRI导向路径与经典的联合路径。在风险阈值为6.25%以上时，风险基础路径的临床效用最高。在这种路径中，PI-RADS评分为1-3且低风险的患者（PSA-D<0.15 ng/ml/cc，直肠指检阴性，无家族史，以往活检中无ASAP或ISUP1癌症）可以避免活检，而其他患者则进行系统性和MRI靶向活检结合的活检。在这种路径中，可以避免99名患者（19%）的活检，同时仅漏诊6名ISUP分级组≥2的癌症患者（1.2%）。
5.7.1
阴性活检后的重复活检
在系统性活检阴性后的随访过程中，前列腺癌（PCa）的发病率较高，但PCa死亡的风险低于人群平均水平。对于之前系统性阴性活检且持续怀疑PCa的男性，如果尚未进行MRI检查，应进行MRI检查。
在MRI异常且靶向活检阴性的男性中，可能仍然存在显著性PCa。是否进行随访或直接重复活检应根据风险因素（如PSA密度、PI-RADS）来决定。
在现代活检系列中，非典型小腺体增生和高级别前列腺上皮内瘤变（PIN）诊断后的随访活检中，发现显著性PCa的可能性仅为6-8%，与阴性活检后的随访活检没有显著差异。
5.7.2
饱和穿刺活检
通过饱和重复活检（> 20个活检样本）检测到的PCa发生率为30-43%，取决于之前活检中取样的样本数量。饱和活检可以使用经会阴技术进行，该技术可以额外检测到38%的PCa。尿潴留的发生率差异显著，从1.2%到10%不等。
然而，鉴于在阴性活检和/或阴性MRI情况下随后的csPCa风险非常低，在当前MRI驱动的诊断路径中，饱和活检在重复活检中的临床效用仍不确定，因此不应常规使用这种方案。
5.7.3
精囊活检
精囊（分期）活检的适应症定义不明确。当PSA超过15 ng/mL时，肿瘤累及精囊的几率为20-25%。如果精囊分期活检对治疗有决定性影响，例如排除根治性肿瘤切除或潜在的后续放疗，那么它才有用。与MRI相比，其附加价值是值得怀疑的。
5.1.4
移行带活检
参考文献（略）
点个在看你最好看
SPRING HAS ARRIVED
