2024 EAU前列腺癌指南-第5章 前列腺癌诊断-临床分期（8）

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Part 5.8

前列腺癌诊断-临床分期

DIAGNOSIS-CLINICAL STAGING

5.8.2.1 计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）

腹部CT和T1-T2加权MRI通过使用淋巴结（LN）直径和形态间接评估淋巴结侵犯。然而，非转移性淋巴结的大小变化很大，可能与转移性淋巴结的大小有所重叠。通常，短轴大于8mm的盆腔淋巴结和大于10mm的盆腔外淋巴结被认为是恶性的。降低这些阈值可以提高敏感性，但会降低特异性。因此，理想的大小阈值仍不明确。CT和MRI的敏感性低于40%。在ISUP分级< 4、PSA < 20 ng/mL或局限性疾病的患者中，通过CT检测出镜下淋巴结侵犯的概率小于1%。

弥散加权MRI（DW-MRI）可能检测到正常大小淋巴结中的转移，但阴性的DW-MRI不能排除淋巴结转移的存在，DW-MRI在淋巴结分期中的改善相比传统成像仅有适度提升。

5.8.2.2 结合MRI发现和临床数据的风险计算器

由于CT和MRI对直接检测阳性淋巴结缺乏敏感性，结合临床和活检结果的列线图被用以评估淋巴结转移的风险。尽管这些列线图表现良好，但它们是基于系统性活检结果开发的，因此可能不适用于通过MRI靶向活检联合系统性活检诊断的患者。

最近有两个模型结合了MRI靶向活检结果和MRI发现进行了外部验证。一个模型在一组187名患者的外部队列中验证，该队列的淋巴结侵犯率为13.9%（训练队列为16.9%）。C指数为0.73（训练队列为0.81）；校准分析显示该模型倾向于高估实际风险。Briganti 2019模型在一个487名患者的多中心外部队列中进行了验证，该队列的淋巴结侵犯率为8%（训练队列为12.5%）。AUC为0.79（训练队列为0.81）。使用7%的风险阈值，可以避免273名患者（队列的56%）进行淋巴结切除，但漏诊了7名患者的淋巴结侵犯（低于7%阈值患者的2.6%；38名淋巴结侵犯患者中的18%）。另一组150名淋巴结侵犯率为26%的高风险患者被回顾性地用于外部评估四个不同的列线图。所有列线图在测试阈值下都显示出高敏感性（>0.95）和低特异性（<0.19）。使用7%的阈值，Briganti 2019列线图的敏感性为0.96，特异性为0.18。列线图的校准受到所在人群中淋巴结侵犯率的影响。

5.8.2.3 胆碱PET/CT

在一项包含609名患者的荟萃分析中，胆碱PET/CT对盆腔淋巴结转移的综合敏感性和特异性分别为62%（95% CI: 51-66%）和92%（95% CI: 89-94%）。在一项针对75名中等风险（淋巴结累及风险为10-35%）患者的前瞻性试验中，基于区域分析的敏感性仅为8.2%，基于患者分析的敏感性为18.9%，临床价值过低。在高风险患者中，胆碱PET/CT的敏感性增加到50%，在极高风险患者中增加到71%。

5.8.2.4 前列腺特异性膜抗原（PSMA）PET/CT

前列腺特异性膜抗原（PSMA）PET/CT使用多种不同的放射性药物；大多数已发表的研究使用68Ga标记的PSMA PET成像，但也有一些研究使用18F标记（如18F-DCFPyL、18F-PSMA-1007、18F-PSMA-JK-7）。PSMA是一个有吸引力的靶点，因为它对前列腺组织具有特异性，尽管在其他非前列腺恶性肿瘤或良性病变中的表达可能会导致偶发的假阳性结果。

一项多中心前瞻性III期影像试验，研究了接受根治性前列腺切除术（RP）和盆腔淋巴结清扫术（PLND）的中高风险前列腺癌患者，显示68Ga-PSMA-11 PET诊断淋巴结转移的敏感性和特异性分别为0.40（95% CI: 0.34-0.46）和0.95（95% CI: 0.92-0.97）。这与之前前瞻性多中心研究的结果一致。在一项II/III期前瞻性多中心研究（OSPREY）中也得到了类似的结果，其盆腔淋巴结累及的中位特异性为97.9%（95% CI: 94.5-99.4%），中位敏感性为40.3%（28.1-52.5%）。前列腺特异性抗原可能是PSMA PET/CT阳性的预测因子。然而，在一项荟萃分析的初始分期队列中，未得出一个明确可靠的阳性率估计。

在一项包含13项研究（n = 1,597）的系统评价和荟萃分析中，对PSMA PET/CT与MRI进行了比较。结果发现，68Ga-PSMA在术前淋巴结转移分期中具有更高的敏感性和相当的特异性，适用于中高风险的前列腺癌患者。

前列腺特异性膜抗原（PSMA）PET/CT对淋巴结累及具有良好的敏感性和特异性，可能会影响临床决策。在一项包含37篇文章的综述和荟萃分析中，针对进行PSMA PET/CT初始分期的患者进行了亚组分析。基于每位患者的分析，68Ga-PSMA PET的敏感性和特异性在根治性前列腺切除术（RP）期间进行扩大淋巴结清扫术（eLND）后分别为77%和97%。基于每个病灶的分析，敏感性和特异性分别为75%和99%]。

总之，与MRI、腹部增强CT或胆碱PET/CT相比，PSMA PET/CT在N分期中的敏感性更高。然而，PET的空间分辨率不足，小的淋巴结转移仍可能被漏诊。

5.8.2.5结合MRI和PSMA发现的风险计算器

一项国际多中心研究将PSMA PET纳入现有的列线图中，以预测前列腺癌患者的盆腔淋巴结转移。对757名接受机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）和扩大盆腔淋巴结清扫术（ePLND）的患者进行了三种列线图的性能评估。将PSMA PET添加到列线图中显著提高了模型的辨别能力，分别得到交叉验证的AUC值为0.76（95% CI: 0.70–0.82）、0.77（95% CI: 0.72–0.83）和0.82（95% CI: 0.76–0.87）。

5.8.3.1骨扫描

99mTc骨扫描是一种高敏感度的传统影像技术，用于评估与恶性和良性疾病相关的骨骼中活跃骨形成的分布。一项荟萃分析显示，其在患者层面的综合敏感性和特异性分别为79%（95% CI: 73-83%）和82%（95% CI: 78-85%）。骨扫描的诊断受PSA水平、临床分期和肿瘤ISUP分级组的显著影响。一项回顾性研究调查了703名新诊断的前列腺癌（PCa）患者的年龄、PSA和Gleason评分（GS）与骨显像之间的关联。随着PSA的升高和GS的升级，骨转移的发生率显著增加。在两项研究中，Gleason 4型主导模式被发现是阳性骨扫描的显著预测因子。无论PSA水平、ISUP分级组或临床分期如何，骨扫描应在有症状的患者中进行。

5.8.3.2 氟化物PET/CT、胆碱PET/CT和MRI

18F-钠氟化物（18F-NaF）PET或PET/CT，与骨显像类似，仅评估骨转移的存在。报道显示，该示踪剂在检测新诊断的高风险前列腺癌患者骨转移时，与骨显像具有相似的特异性和更高的敏感性。在检测骨转移方面，观察者间一致性极佳，表明18F-NaF PET/CT是检测前列腺癌患者成骨性病变的可靠工具。

尚不清楚胆碱PET/CT是否比骨扫描更敏感，但其特异性更高，非确定性骨病灶较少。胆碱PET/CT还有检测内脏和淋巴结转移的优势。

全身扩散加权MRI和中轴骨MRI比骨扫描和靶向传统影像学在检测高风险前列腺癌骨转移方面更敏感。全身MRI还可以检测内脏和淋巴结转移；研究表明，其敏感性和特异性均高于联合骨扫描、靶向影像学和腹盆CT。一项荟萃分析发现，全身MRI在每位患者的基础上检测骨转移的敏感性高于胆碱PET/CT和骨扫描，尽管胆碱PET/CT具有最高的特异性。

5.8.3.3 PSMA PET/CT

一项包含十二项研究（n = 322）的系统评价报告显示，68Ga-PSMA PET/CT在初始分期中的敏感性变化较大（范围为33-99%；每病灶分析的中位敏感性为33-92%，每患者分析的中位敏感性为66-91%），但特异性良好（每病灶82-100%，每患者67-99%），大多数研究表明其转移检测率相对于传统影像学方法（骨扫描和CT）有所提高。

在一项针对高风险前列腺癌患者的前瞻性多中心研究中（proPSMA），302名患者在根治性手术或放疗前被随机分配接受传统影像学检查或68Ga-PSMA-11 PET/CT检查。主要结果集中在首次影像学检查识别盆腔淋巴结或远处转移的准确性。68Ga-PSMA PET/CT的准确性比CT和骨显像高出27%（95% CI: 23-31）（92% [95% CI: 88-95] vs. 65% [95% CI: 60-69]；p < 0.0001）。传统影像学检查的敏感性（38% [95% CI: 24-52] vs. 85% [95% CI: 74-96]）和特异性（91% [95% CI: 85-97] vs. 98% [95% CI: 95-100]）均低于PSMA PET/CT。此外，68Ga-PSMA PET/CT扫描比传统影像学检查更频繁地引发治疗模式改变（41 [28%]vs. 23 [15%]，p = 0.08），具有更少的不明确结果（7% [95% CI: 4-13] vs. 23% [95% CI: 17-31]）和更低的辐射暴露（8.4 mSv vs. 19.2 mSv；p < 0.001）。在检测骨转移方面，全身MRI与PSMA PET/CT的比较在两个小型队列中得出不同的结果，尚无定论。