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基于疾病分期的治疗
TREATMENT BY DISEASE STAGES
6.3.3
高危前列腺癌的治疗
高危前列腺癌（PCa）的患者面临更高的PSA复发、二次治疗、转移进展以及PCa死亡的风险。然而，并非所有高危PCa患者在根治性前列腺切除术（RP）后都预后不良。当采用非治愈性治疗时，高危PCa的10年和15年PCa特异性死亡率分别为28.8%和35.5%。关于高危PCa患者的最佳治疗方法尚无共识。
有证据表明，对于高危PCa的根治性治疗最多可以在诊断后延迟至三个月内进行，而不会产生肿瘤学方面的不利后果。系统评价显示，当最终治疗延迟超过6至9个月时，生化复发的风险更高，病理结果也较差。然而，关于更强终点如癌症特异性生存率（CSS）或总体生存率（OS）的数据尚不确定。
6.3.3.1 根治性前列腺切除术
对于肿瘤未固定于盆壁或未侵犯尿道括约肌的患者，根治性前列腺切除术（RP）是可选择的标准治疗方案，尤其适用于肿瘤体积较小的患者。扩大盆腔淋巴结切除术（ePLND）可提供准确的淋巴结分期信息。尽管术前PSMA-PET/CT通常在分期上更为准确，但它可能漏诊较小的淋巴结转移（特别是直径小于5mm的淋巴结）。同样，ePLND也可能漏诊淋巴结转移。
在手术前，医生应与患者讨论盆腔淋巴结清扫术与PSMA PET/CT的风险和益处。患者应在手术前了解，手术可能是多模式治疗的一部分，术后可能需要辅助放疗（SRT）或ADT（雄激素剥夺治疗）。使用ADT或新一代内分泌治疗药物或多西他赛的新辅助治疗不适用于前列腺癌患者（见第6.1.2.2.4节）。关于神经保护性手术的管理详见第6.1.2.3.5节。
在15年的随访中，对于cN0患者（临床淋巴结阴性），如果在根治性前列腺切除术（RP）后被发现有pN1（病理淋巴结阳性），其癌症特异性生存率（CSS）和总体生存率（OS）分别为45%和42%。一项系统评价报告指出，在pN1患者中，10年无生化复发（BCR-free）、癌症特异性生存率（CSS）和总体生存率（OS）分别为28%到56%、72%到98%和60%到87.6%。这些结果表明，pN1患者群体具有很大的异质性，进一步的治疗应基于个体化的风险因素制定（参见6.2.5.2和6.2.5.6节）。
6.3.3.2 外放射治疗
对于高危局限性前列腺癌（PCa）患者，建议采用多模式联合治疗，包括调强放疗（IMRT）或容积弧形调强放疗（VMAT），以及长期ADT。ADT的持续时间需要根据患者的健康状况、合并症以及不良预后因素的数量来决定。在多项研究中，外放射治疗（EBRT）联合短期ADT未能改善高危局限性PCa患者的总体生存率（OS），因此目前建议对于这些患者使用至少2至3年的长期ADT。
对于部分选择性高危患者，中等大分割放疗（HFX）也是一种可行的选择。CHHiP研究中包含了12%的高危患者（n = 386），但只限于PSA < 30 ng/mL且根据Roach公式精囊受累风险< 30%的患者。如果患者同时有T3a肿瘤和ISUP 4级以上，则不符合该研究的纳入标准。
6.3.3.2.1 cN0中的淋巴结照射
目前尚无明确证据支持对中高危前列腺癌患者进行预防性盆腔淋巴结照射（LNs）。在NRG/RTOG 9413试验的长期结果中，该试验对1,322名临床淋巴结阴性（cN0）中高危局限性前列腺癌患者进行了随机分组，发现新辅助激素治疗（HT）结合全盆腔放疗（WPRT）在无进展生存期（PFS）方面优于新辅助ADT联合前列腺放疗（PORT）和WPRT加辅助ADT的方案。然而，这种疗法的缺点是显著增加了3级及以上胃肠道（GI）毒副反应风险。
在另一项单中心随机对照试验中，224名局限性高危和局部进展性前列腺癌（cN0）患者被随机分配接受前列腺单独放疗（PORT）或全盆腔放疗（WPRT）。这些患者根据Roach公式评估，淋巴结阳性风险超过20%。在中位随访68个月后，WPRT组的远处无转移生存率（MFS）（95.9% vs. 89.2%，HR: 0.35，p = 0.01）和无病生存率（DFS）（89.5% vs. 77.2%，p = 0.02）均显著改善。然而，WPRT组也有更高的晚期2级及以上泌尿系统（GU）不良反应（17.7% vs. 7.5%，p = 0.02）。由于该试验样本量相对较小且存在一定局限性，因此这些结果不足以改变当前的临床实践。
关于使用IMRT/VMAT进行盆腔淋巴结照射的潜在益处，仍需通过大规模的随机对照试验进一步探讨。
6.3.3.2.2 近距离放射治疗增强（Brachytherapy Boost）
对于患有NCCN不利因素的中高危PCa患者，可以考虑使用近距离放射治疗（BT）增强，结合外放射治疗（EBRT）和激素治疗（HT）。相关的随机对照试验（RCTs）对比了单独EBRT与EBRT结合低剂量率（LDR）或高剂量率（HDR）BT增强的效果，详见6.1.3.4.1和6.1.3.4.2节。
6.3.3.3 局限性PCa初始治疗的其他选择
目前，缺乏支持除了根治性前列腺切除术（RP）和根治性放疗（RT）以外的其他治疗选择的证据，特别是在局限性高危前列腺癌的治疗中。关于单一ADT的使用，EORTC 30891试验进行了研究（参见6.2.4.4.2节）。该试验发现，立即ADT可能仅对以下患者有益：PSA倍增时间（PSA-DT）小于12个月以及PSA > 50 ng/mL或者肿瘤分化不良的患者。
6.3.3.4 高危局限性疾病的根治性和姑息性治疗指南
参考文献（略）
中秋节快乐
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