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评估预期寿命和健康状况
ESTIMATING LIFE EXPECTANCY AND HEALTH STATUS
6.1.1
引言
评估预期寿命和健康状况在前列腺癌（PCa）早期检测、诊断和治疗的临床决策中至关重要。前列腺癌主要发生在老年男性中，确诊时的平均年龄为68岁。预计到2030年，65岁以上男性的年诊断病例将在欧洲和美国增加70%。
积极治疗通常有利于那些中高风险前列腺癌且预期生存时间最长的患者。对于局限性疾病，超过十年的预期寿命被认为是任何局部治疗获益的必要条件，因为癌症特异性生存率（CSS）的改善可能需要更长时间才会显现。研究表明，年龄较大和基线健康状况较差与手术相比于主动监测（AS）在前列腺癌特异性死亡率（PCSM）和预期寿命方面的获益较小相关。在随机对照试验（RCT）中，手术在减少前列腺癌死亡方面的益处在65岁以下男性中最为显著（相对风险 [RR]: 0.45）。根治性前列腺切除术（RP）在降低转移风险和减少老年男性使用雄激素剥夺治疗（ADT）方面也表现出显著优势（RR: 0.68 和 0.60）。外照射放射治疗（RT）在不同年龄组中显示出相似的癌症控制效果，前提是使用强度调制或影像引导的放射治疗，剂量超过72 Gy。
尽管总体死亡率较高，但老年男性前列腺癌发病率更高，可能未得到充分治疗。约71%的前列腺癌相关死亡发生在75岁以上男性中，这可能是由于晚期疾病的发病率更高及尽管来自竞争性原因的死亡率较高，前列腺癌仍然导致死亡。在美国，仅有41%的75岁以上中高风险疾病患者接受了治愈性治疗，而65-74岁患者中这一比例为88%。
6.1.2
预期寿命
欧洲男性的预期寿命表可在Eurostat (https://ec.europa.eu/eurostat/)在线获取。由于生存率可能差异很大，因此生存期的估算必须个性化。步速是预期寿命的一个良好单一预测方法，通常通过从静止状态下以正常步速走过一段设定距离（通常为6米）的时间来评估。对于75岁的男性，十年生存率从步速<0.4m/s的19%到步速≥1.4m/s的87%不等。
6.1.3
健康状况筛查
随着年龄的增长，个体表现的差异性增加，因此在考虑治疗方案时，除了年龄或表现状态（PS），还需要使用其他评估指标。国际老年肿瘤学会（SIOG）前列腺癌工作组建议，对于70岁以上的成年人，应基于系统的健康状况评估进行治疗，使用G8（Geriatric 8）筛查工具（见表6.1）。该工具有助于区分健康和虚弱的患者，虚弱是一种应对压力能力下降的综合征。虚弱患者面临更高的死亡风险和癌症治疗的负面作用。G8评分大于14的健康患者或在解决其老年问题后可逆转损伤的虚弱患者应接受与年轻患者相同的治疗。对于不可逆性损伤的虚弱患者，应进行适当的治疗调整。对于病情严重的患者，应仅提供姑息治疗（见图6.2）。G8评分小于或等于14的患者应接受全面的老年评估（CGA），因为这一评分与三年死亡率相关。CGA是一种多领域评估，包括合并症、营养状况、认知和身体功能及社会支持，以确定损伤是否可逆。一项系统回顾显示，经过老年评估的老年癌症患者在治疗耐受性和治疗完成率方面有所提高。
表6.1 G8（Geriatric 8）筛查工具
图6.2 健康状况筛查的决策树（男性> 70岁）
临床虚弱量表（CFS）是另一种虚弱筛查工具（见图6.3）。虽然在癌症环境中不常使用，但它被认为是表达虚弱程度的通用语言。该量表从1到9分，分数越高表示虚弱程度越高。虚弱量表评分较高的患者术后30天的死亡率更高，出院回家的可能性较低。
图6.3 临床虚弱量表（CFS）2.0版
使用经过验证的工具，如G8或CFS来识别虚弱非常重要，因为单纯的临床判断已被证明在预测老年癌症患者的虚弱方面效果不佳。
6.1.3.1 合并症
合并症是局部前列腺癌接受根治性前列腺切除术（RP）治疗中非癌症特异性死亡的重要预测因素，比年龄更重要。对于选择观察等待（watchful waiting）作为前列腺癌（PCa）治疗方法的患者来说，在十年后，大多数合并症评分较高的男性患者已经因其他竞争性原因（非前列腺癌）去世，而这一结果与他们的年龄或肿瘤的侵袭性无关。用于评估合并症的工具包括：老年疾病累积等级评分(CIRS-G)（见表6.2）和Charlson合并症指数（CCI）。
表6.2 老年疾病累积等级评分(CIRS-G)
6.1.3.2 营养状况
营养不良可以通过过去三个月的体重变化来估计（良好的营养状况：体重下降<5%；营养不良风险：体重下降5-10%；严重营养不良：体重下降>10%）。
6.1.3.3 认知功能
认知障碍可以通过mini-COG工具进行筛查。mini-COG测试包含三个单词回忆和绘制钟表测试，五分钟内即可完成。如果患者的得分小于或等于3分（满分5分），就需要将其转诊进行全面的认知评估。任何形式的认知障碍（如阿尔茨海默病或血管性痴呆）患者可能需要进行能力评估，以确定他们是否有能力做出知情决策，这在健康状况评估中越来越重要。认知障碍还预示着术后发生谵妄的风险，这对于即将接受手术的患者尤为重要。
6.1.3.4 身体功能
整体身体功能的评估工具包括Karnofsky评分和ECOG评分。日常活动依赖程度的评估工具包括基本日常生活活动（ADL）和工具性日常生活活动（IADL），后者涉及更高的认知和判断能力。
6.1.3.5 共同决策
在做医疗决策时，不仅要考虑患者的病情和健康状况，还应重视患者的个人价值观和偏好。共同决策过程还涉及对生活质量（QoL）、功能能力预期变化，以及患者对未来的希望、担忧和期望。特别是对于老年和体弱患者，这些因素在决策过程中应与疾病特征同等重要。老年患者可能还希望让家人参与决策，特别是在存在认知障碍的情况下，这一点尤为重要。
6.1.4
结论
在前列腺癌（PCa）的筛查、诊断和治疗的临床决策中，应该以个体的预期寿命、健康状况、体弱和合并症为核心，而不仅仅是年龄。通常认为预期寿命超过十年是局部治疗获益的门槛。老年男性可能会因年龄被低估治疗需求。对于70岁及以上且存在虚弱的患者，应进行全面的老年评估。对虚弱患者的功能障碍进行改善后，可以采用与健康患者相似的泌尿科治疗方法。
6.1.5
评估健康状况和预期寿命的指南
参考文献（略）
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