本期导读
后交通动脉动脉瘤，且为胚胎型大脑后动脉从瘤体发出者，术中必须保护胚胎型大脑后动脉。本期带来此类型病例的处理以及术者的思考，期待与广大同道共同探讨。
术者简介
术者：王玉峰
山西省心血管病医院
神经外科，副主任医师，硕士研究生。任山西省医学会神经外科专业委员会常务委员，山西省健康管理学会脑血管病专业委员会副主任委员，山西省基层卫生协会神经病学专业委员会常务委员，山西省老年医学会脑血管病分会委员。
擅长出血性及缺血性脑血管病的介入手术及开刀手术治疗，如颅内动脉瘤介入栓塞术及开颅夹闭术，颅内动静脉畸形、动静脉瘘的介入栓塞治疗及开刀手术，颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉狭窄支架植入术，颅内动脉狭窄球囊扩张术＋支架植入术，颈动脉内膜剥脱术，颈动脉慢性闭塞复合再通术，颅内外血管搭桥术，急性脑梗死机械取栓术，颅脑肿瘤切除术，高血压脑出血开颅手术及微创穿刺引流术，急危重症颅脑创伤的综合抢救治疗。
术者：任瑞林
山西省心血管病医院
神经外科，副主任医师，硕士研究生。任山西省健康管理学会脑血管病专业委员会常务委员，擅长出血性及缺血性脑血管病的介入手术及开刀手术治疗。
术者：郝鹏飞
山西省心血管病医院
神经外科，主治医师，硕士研究生。从事神经外科工作1年，目前主要以脑血管病的介入及开刀手术为主。
病例和治疗过程
基本信息：女性，74岁。
主诉：因“间断头痛、头晕伴右侧眼睑下垂20天”入院。
现病史：患者于入院前20天，无明显诱因突然出现头痛症状，伴右眼睑下垂。症状持续存在，未诊治。后就诊于我院神经内科，行头颅CT示：右侧侧裂池内略高密度影，可疑出血。MRA示：右侧后交通动脉动脉瘤。行全脑血管造影提示：右侧后交通动脉动脉瘤，后交通动脉从瘤体发出，且为胚胎型大脑后动脉。且为求进一步诊治，转入我科。
既往史：“高血压病20年”，血压最高160/120mmHg，平时口服降压药治疗。8年前因“脑出血”住院治疗，未遗留后遗症。否认其他病史。
查体：神清语利，右侧眼睑下垂，双眼视力正常，双侧瞳孔不等大，右约4mm，对光反射弱，左约2.5mm，对光反射灵敏，右眼内收受限，向上、向下注视受限。四肢肌力肌张力正常，病理征（-）。
术前影像资料
头颅CT：右侧侧裂池内略高密度影，可疑出血（发病20天来院）。
DWI：未见弥散受限。
MRA：右侧后交通动脉动脉瘤。
DSA-3D：右侧后交通动脉动脉瘤，后交通动脉从瘤体发出，且为胚胎型大脑后动脉。
压颈试验（右）：椎动脉造影，右侧大脑后动脉未显影。
治疗策略
术前诊断：
右侧后交通动脉动脉瘤
胚胎型大脑后动脉
高血压病2级（极高危组）
手术策略：
患者突发头痛伴右侧眼睑下垂，考虑与后交通动脉动脉瘤增大伴出血有关，手术指征明确；
此为胚胎型大脑后动脉，必须保护大脑后动脉；
手术方案，可以考虑开颅夹闭术，但年龄大，患者本人及家属不能接受开颅手术；
因右侧大脑后动脉起自动脉瘤体，且发出角度较大，故需采用“回头望月”技术超选右侧大脑后动脉，“神龙摆尾”技术释放支架，保护大脑后动脉。
手术材料
通路：8F导引导管，6F 115cm 银蛇中间导管
微导丝：215cm DCwire 微导丝
微导管：SL-10支架微导管、Echelon 10微导管
支架：Neuroform Atlas支架 4mm×15mm
弹簧圈：微创
治疗过程
工作路图下，采用“回头望月”技术，将微导丝超选入大脑后动脉P2段，送入SL-10支架微导管至P2段。
将塑形后的Echelon 10微导管在微导丝导引下置入动脉瘤腔内合适位置，用1枚3.0mm×6cm弹簧圈部分释放。
沿SL-10支架微导管送入Neuroform Atlas支架 4mm×15mm，准确定位后，利用“神龙摆尾”技术释放支架，使支架尾端逆向置入颈内动脉内同时覆盖瘤颈。
随后，填入若干弹簧圈，使其致密栓塞。造影见动脉瘤不显影，大脑后动脉通畅，手术过程顺利。
术后工作位及正侧位造影：
术后患者无新发症状，右侧眼睑下垂较术前逐渐好转。
术者体会
针对此类型后交通动脉动脉瘤，且为胚胎型大脑后动脉从瘤体发出者，术中必须保护胚胎型大脑后动脉，方法甚多，如编织型支架LVIS“灯笼”技术：激光雕刻支架Atlas“穹窿”技术，普通支架辅助双微导管栓塞技术，“神龙摆尾”技术等等。个人认为“神龙摆尾”技术为最可靠，但操作需谨慎，需一定的手感及技术。
在释放支架过程中，首先确定好预期支架尾端置于什么位置，来决定头端的释放位置，释放支架的后半部分时需给微导管一定推送力，使支架近端标记点，逆向着落于颈内动脉内，再固定支架推送导丝，回撤微导管，以释放支架。此过程要注意避免支架前窜，甚至发生刺破血管的危险。
往期回顾：
第258期：支架辅助栓塞胚胎型大脑后动脉动脉瘤
第257期：侧小脑上动脉破裂动脉瘤栓塞前发生基底动脉闭塞，取栓+动脉瘤栓塞的思考
第256期：基底动脉顶端动脉瘤Atlas支架辅助栓塞中发生意外情况处理的思考
第255期：“零交换”初体验——右侧大脑中动脉支架置入术+球囊扩张成形术两例
第254期：1例基底动脉狭窄EP2支架置入后发生支架系统难以撤出的思考
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