JNIS中文版｜朱武生教授导读：再通失败后早期停止vs继续取栓：相关因素及对预后的影响

在接受取栓的患者中，有15-20%的患者无法实现成功再通。通常在尝试一定次数后，介入医生会酌情停止手术。研究旨在确定与早期停止相关的特异性因素，以了解并优化治疗决策。

本研究表明，预后较差和成功再通对功能预后影响较小的患者（如远端闭塞）更有可能早期停止治疗。术中不良事件也会增加早期停止的可能性。此外，在持续闭塞患者中再通尝试次数与不良预后风险增加无关。

本研究有助于优化未成功再通情况下早期停止手术的决策，并有助于通过完善血管内治疗筛选标准减少再通失败的尝试。研究结果表明，对于持续闭塞的患者，额外再通尝试与更差的预后无关，这支持了继续尝试取栓而非早期停止的决定。

背景

成功再通可改善接受机械取栓（MT）的缺血性卒中患者功能预后。成功再通被定义为改良脑梗塞溶栓评分（mTICI）2b-3，有15%-25%的患者即使经过多次尝试也无法实现成功再通。

是否在未实现成功再通情况下停止介入治疗，取决于个人对下次尝试后成功取栓及相关结果改善概率的假定增加与多次尝试的不良影响之间的权衡。假设患者特定的基线特征和术中并发症可能会起到一定作用。

既往研究发现首过再通可以带来获益，但实现成功再通往往需要多次取栓尝试，而多次取栓尝试与良好临床预后呈负相关。最近一项研究发现，在取栓失败的患者中，调整年龄、性别、入院NIHSS评分和闭塞部位后，两次以上的取栓尝试与较差的临床预后独立相关。

本研究旨在确定未成功再通患者早期停止取栓的相关因素。此外，将早期停止患者与持续进行取栓尝试患者功能预后进行比较。

本研究假设特定因素，如高龄、较差的卒中前神经功能状态和术中并发症的发生，会影响在未实现成功再通情况下第n次取栓尝试后停止取栓的决策。

方法

纳入2015年6月至2021年12月期间的德国卒中登记研究-血管内治疗（GSR-ET）中所有前循环卒中患者。GSR-ET是一项正在进行的开放标签、前瞻性、多中心登记研究，连续纳入德国25个研究中心接受MT的卒中患者（NCT03356392）。根据国家指南，GSR-ET数据库的主要纳入标准是急性大血管闭塞性（LVO）缺血性卒中、接受血管内治疗、年龄≥18岁患者，没有排除标准。本研究为观察性分析，包含所有相关临床资料齐全的前循环卒中患者，包括颈动脉T型闭塞患者。排除首过再通患者及所有双侧动脉闭塞的患者。

所有临床参数（包括mRS评分、血管闭塞状态和位置）均现场报告。再通成功采用 mTICI 评分评估。临床评估、基线成像、DSA及随访成像的阅片由各中心当地研究人员（单人阅片）进行。临床评估在基线、24小时和90天时用 NIHSS和mRS进行。

主要结局被定义为继续取栓尝试，定义为再通失败（mTICI 0-2a）后增加至少1次尝试。成功再通定义为mTICI 2b-3。良好功能预后定义为90天mRS 0-2分。功能预后不良定义为90天mRS 4-6分。远端闭塞定义为大脑前动脉和大脑中动脉M2段的原发性闭塞。根据GSR–ET登记表定义安全事件，特别是根据DSA进行评估的术中血栓迁移和栓塞、夹层和穿孔（无外渗）、术中卒中和造影剂外渗。血管造影检测到的血管痉挛也被报道。

所有研究终点采用标准描述性统计。连续变量的单因素分布用均数和四分位数间距描述，分类变量用绝对和相对频率描述。使用卡方检验和非参数Kruskal-Wallis单因素方差分析来进行分类变量和连续变量的组间比较。

多因素分析以中心ID作为随机效应变量进行混合效应logistic回归，以考虑中心相关特异性因素。使用卡方检验将这些模型与无随机效应的 logistic 回归模型进行比较，并选择拟合较好的模型。对取栓尝试（1、2和3次）后停止取栓的再通失败患者与持续尝试取栓患者进行描述统计比较。采用多因素logistic回归分析确定尽管未成功再通，但在第n次取栓尝试后停止的独立预测因子。采用描述性统计比较了1-3次取栓失败患者与3次以上取栓失败患者取栓次数与功能预后的关系。此外，进行多因素logistic回归确定不良预后的独立预测因素，并进一步探讨尝试取栓次数对持续闭塞患者不良预后的影响。

根据单因素Logistic回归中比值比（OR）进行多因素Logistic回归的变量选择。对所选变量计算OR值和调整比值比（aOR）及其95%置信区间（CI）和似然比检验的P值。

结果

本研究筛选了13082名患者，其中2977名符合纳入标准。350例（12%）在1-3次治疗后停止取栓且未实现成功再通，其中107例（31%）在首次通过后停止，131例（37%）在第2次通过后停止，112例（32%）在第3次通过后停止。1至3次通过后停止取栓的患者中位年龄更高（78 vs 77，P=0.014），护理更多（19% vs 12%，P<0.001），卒中前mRS更高（1.0 vs 0.7，P<0.001），全身麻醉比例更低（62% vs 72%，P<0.001），远端闭塞率更高（37% vs 26%，P<0.001），夹层或穿孔（12% vs 3%，P<0.001）及造影剂外渗比例更高（10% vs 4%，P < 0.001），功能独立率（mRS≤2）较低（16% vs 31%，P< 0.001），卒中前mRS至90天mRS增加值较高（3.6 vs 2.9，P<0.001）（表1）。不同中心观察到的1至3次通过后未成功再通的早期停止率在5.7%-22.5%之间。

表1

卡方检验表明，以中心ID为随机效应变量的多因素logistic回归模型拟合效果更好 （P<0.001）。结果显示远端闭塞（aOR=1.93（1.50；2.47），P<0.001（^*代表Benjamini-Hochberg法有统计意义，下同））、卒中前mRS较高（aOR=1.20 （1.09；1.32），P<0.001^*）和年龄较大（aOR=1.01（1.00；1.02），P = 0.017^*）与1-3次尝试未成功再通后早期停止的可能性较高相关。此外，术中并发症与早期停止可能性增加有关，特别是夹层或穿孔（aOR=4.61（95% CI 2.95；7.20），P<0.001^*）和造影剂外渗（aOR=2.43（1.55；3.82），P<0.001^*）。相比之下，入组期内较晚的入院年份（aOR=0.91（0.84；0.99），P=0.020^*）增加了继续取栓尝试的可能性（图 1A）。在随机效应多因素logistic回归分析中，全身麻醉和性别与早期停止无相关性。图1中B-D显示了亚组分析中在第一、二、三次取栓后未实现成功再通的早期停止预测因素。

图1

表2显示了所有未成功再通患者的临床数据 （n=622）。将1至3次取栓尝试后早期停止的患者（n=350）与持续取栓尝试的患者（n=272）进行比较。早期停止患者的平均尝试取栓次数低（2.0 vs 5.6，P<0.001），年龄大（78.0 vs 75.5，P=0.018），糖尿病发生率低（19% vs 26%，P=0.032）和房颤发生率高 （45% vs 36%，P=0.021），静脉溶栓率高（47% vs 38%，P=0.02），全身麻醉率低（62% vs 74%，P=0.026），远端闭塞率高（37% vs 26%，P=0.003）。治疗期间夹层或穿孔（12% vs 5%，P=0.002） 和外渗发生率 （10% vs 5%，P=0.019）更高。早期停止患者功能预后更好，功能独立率分别为16% vs 8%（P=0.001）和卒中相关mRS增加较少（3.6 vs 4.0，P=0.01）。因变量为不良预后（90d mRS 4-6）时，对所有持续闭塞患者进行多因素 logistic 回归分析（有和没有随机效应），并未发现随机效应模型的拟合更好 （卡方检验，P=0.064）。

无中心特异性随机效应的多因素logistic回归结果表明，预后不良患者年龄较大（aOR=1.06（1.04；1.09），P<0.001^*），入院时NIHSS高（aOR=1.12（1.08；1.17），P<0.001^*），卒中前mRS高（aOR=1.58（1.24；2.09），P<0.001*），全身麻醉率高 （aOR=2.74（1.64；4.61），P<0.001^*），女性比例更高（aOR=1.80（1.11；2.92），P=0.017^*）。静脉溶栓与未成功再通患者不良预后风险降低相关（aOR=0.52（0.32；0.86），P=0.010^*）。远端闭塞（aOR=0.60（0.36；0.99），P=0.044）表明不良结局风险降低的趋势，但应用Benjamini-Hochberg法进行多重检验校正后相关性并不显著。取栓尝试次数与这些患者的不良预后无相关性（aOR=1.05（0.94；1.18），P=0.405）（图2）。

表2

图2

讨论

本研究评估了急性缺血性卒中再通失败后停止血管内治疗的相关因素，并调查了继续取栓是否与持续闭塞患者较差的功能预后相关。本研究基于2977名急性前循环缺血性卒中患者，其中350名（12%）患者在1-3次取栓尝试后早期停止且未实现成功再通。既往研究描述了取栓次数与功能预后之间的关联，但本研究是第一项评估未成功再通患者早期停止手术相关因素的研究。

结果发现不良的卒中前神经功能状态、年龄较大和远端闭塞增加了未成功再通情况下早期停止的可能性。混合效应敏感性分析表明存在明显的中心特异性随机效应，强调了中心特异性培训和手术标准的影响。早期停止率较高的卒中中心可能会优先考虑将多次取栓尝试相关风险降至最低，而其他卒中中心可能会采用更激进的方法，即使在具有挑战性的情况下也努力实现再通。

本研究与既往研究结果相似，卒中前mRS偏高的患者再通成功率较低，高年龄和高卒中前mRS可能是与既往卒中或无效再通相关的其他合并症的代名词，因此会优先考虑在未成功再通情况下早期停止。

原发性远端闭塞与第一、二、三次取栓后较高的停止概率有关，这与既往研究结果一致，表明M2段闭塞患者尝试取栓次数明显较少，但手术结束时成功再通率没有明显差异。其他研究发现，M2段和M1段闭塞尝试取栓次数相当，但 M1段闭塞的再通成功率更高。最近一项调查再通失败因素的研究发现，年龄较大和M2段闭塞与取栓失败有关。在复杂的手术过程中，个人对患者的潜在获益与不良事件风险增加的权衡可能是远端闭塞患者早期停止率较高的原因。另一个原因可能是远端闭塞治疗的科学证据仍在不断发展，这种不确定性可能会影响临床决策。

在单因素分析中，围术期全身麻醉与早期停止的可能性降低相关。在包括中心ID作为随机效应变量的多因素混合效应模型中，全身麻醉显示出早期停止可能性降低的趋势，尽管aOR与 1没有明显差异。这种不显著性可能是由于中心特异性方案对围术期全身麻醉使用的影响，这表明将中心ID作为随机效应纳入模型中可能会减少全身麻醉作为一个因素的影响。

全身麻醉可能会提高在未成功再通情况下决定停止介入治疗的阈值。全身麻醉状态下能够减少患者移动，改善技术条件，从而提高后续取栓尝试的成功率。全身麻醉患者再通成功率因研究而异，例如最近对涉及LVO患者的随机试验进行的汇总分析发现，全身麻醉患者相较于清醒状态下镇静的患者再通成功率更高（86.2% vs 74.6%）。

在停止手术且未成功再通的患者中，不良事件的数量显著高于继续手术的患者。因此不良事件可能是个别患者停止手术的主要原因。具体而言，夹层、穿孔和外渗等不良事件与早期停止手术有关。相反，MT期间血管痉挛或血栓碎裂和栓塞的发生与停止手术无关。

在2015年至2021年入组期的早期，第一次通过失败后停止更为常见。这种趋势可能是由于随着时间推移血管内治疗临床经验的增加，以及抽吸导管及取栓装置的进步。这些因素会增加患者在首次取栓尝试失败后仍决定继续手术的概率。

本研究早期停止取栓患者的良好预后率低。但对于最终未实现成功再通的患者，早期停止患者相较于继续取栓尝试的患者表现出更高的功能独立率。尽管如此，在多因素logistic回归中未发现取栓尝试次数和功能预后之间的相关性，这不同于之前研究，既往研究发现在持续闭塞患者中，更多的取栓尝试次数与不良预后之间存在相关性。这些看似矛盾的结果可以用混杂因素解释，例如症状较轻的患者早期停止可能性更高，这可能导致较少的取栓尝试与更好的功能预后之间存在虚假的相关性。

与本研究结果一致，Flottmann等未观察到多次取栓尝试的患者中外渗或夹层/穿孔的发生率较高，尽管目前普遍认为这些不良事件可能会导致多次取栓后不良结果。另外，在本研究队列中，早期停止患者的外渗和夹层/穿孔率更高，这可能是由于在这些不良事件发生后终止了手术。

本研究发现，在持续闭塞患者亚组较高的年龄、女性、入院时不良的神经功能状态以及围手术期全身麻醉会增加不良预后的风险。相反，静脉溶栓与这些患者不良预后风险降低相关。

总之，本研究结果表明，个体风险-收益的平衡会影响未成功再通状态下早期停止取栓的治疗决策。具体来说下列两组的概率更高：（a）临床症状轻微且假设预后良好的患者，这也解释了其他研究报告的再通尝试次数与功能预后之间的负相关性;（b）再通状态无法改善预后的患者。尤其是入院时神经功能状况不佳的老年患者。

仍需进一步研究探讨术中决策的机制，通过优化血管内治疗的筛选标准，更好地了解这些过程，有助于减少因早期停止而导致的再通失败。

1. 本研究只纳入所有数据完整的病例，排除了数据缺失（包括失访）的患者可能会给研究结果带来偏倚，并可能降低研究结果的普适性。

2. 本研究针对重要的混杂因素进行了调整，但未考虑其他重要因素的影响（例如，侧支状态、取栓技术）。

3. 患者分为成功再通（mTICI 2b-3）和未成功再通（mTICI 0至2a）组会导致信息丢失，因为两组群体存在异质性，临床结果可能存在较大差异，例如mTICI 2b和3的患者。

4. 入院时ASPECTS的确定、最终TICI评分及取栓次数的记录，由手术医师和/或放射科医生评估，可能会受到评估者间差异的影响。

5. 早期停止的决策过程未被记录，只能根据回顾性统计分析来假设相关因素。

6. 登记数据库未提供关于手术复杂性的结构化信息，这可能会影响早期停止的决策。

结论

研究结果表明，在未成功再通的情况下由个体风险-收益平衡驱动早期停止的决策，并且在有下列相关因素情况下早期停止的可能性更高：（a）预后良好患者，再通成功对功能预后影响较小，额外的取栓尝试可能会增加不良事件风险，比如在远端闭塞的情况下;（b）预后不良患者，例如高龄和较差的卒中前神经功能状态。术中不良事件增加了未成功再通情况下早期停止的可能性。在未成功再通患者的亚组中，早期停止患者功能预后较好。然而，更多的取栓尝试次数和术中不良事件均与不良预后风险增加无关，这表明存在其他因素的混杂作用。结果表明，对于持续闭塞患者，额外的取栓尝试与较差的功能预后无关，支持继续取栓而不是早期停止的决定。

引用本文：

Kniep HC, Meyer L, Broocks G, et al. Early stopping versus continued retrievals after failed recanalization: associated factors and implications for outcome. J Neurointerv Surg. Published online September 27, 2024. doi:10.1136/jnis-2024-022157（点击左下角“阅读原文”，访问原文内容）