血流导向装置（FD）革新了颅内动脉瘤的治疗策略，为前循环的大型和巨大型动脉瘤，以及直径小于12mm的侧壁动脉瘤提供了一种有效的治疗选择。尽管FD在治疗颅内动脉瘤方面取得了显著成效并被广泛应用，但其在治疗累及分支动脉的颅内动脉瘤时，由于不完全闭塞率较高而受到限制。研究表明，分支动脉的存在与动脉瘤延迟闭塞风险增加显著相关，而分支动脉造成的几何和血流动力学复杂性进一步加剧了这一风险。最近一期的《Stroke: Vascular and Interventional Neurology》杂志发表了SEASE国际注册研究针对Surpass Evolve血流导向密网支架（SE）治疗包含分支动脉的颅内动脉瘤的亚组分析结果，为SE在上述动脉瘤治疗中的有效性和安全性提供了最新的科学证据。
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研究背景
Background
自2019年Surpass Evolve血流导向密网支架推出以来，其64股钴铬合金丝的设计实现了网眼密度的均匀分布，并显著提升了到位性能。根据SEASE（Surpass Evolve安全性和有效性评估）注册研究的初步数据，SE在动脉瘤治疗中的完全闭塞率达73.0%。但SE在治疗涉及分支动脉的颅内动脉瘤时的有效性和安全性证据仍然不足。
因此，本研究依托SEASE注册研究的数据，通过创新的解剖学分类方法，评估SE在治疗包含分支动脉的颅内动脉瘤中的效果，并探讨分支动脉与颅内动脉瘤的空间关系对动脉瘤闭塞率及安全性的影响。
方法
Methods
本研究基于SEASE国际注册研究的数据，该研究为单臂、回顾性、国际多中心队列研究，由北美和欧洲的12家学术机构共同参与。本研究纳入了接受SE置入以治疗包含分支动脉的单个动脉瘤的患者（≥18岁）。为更好地评估瘤颈附近载瘤动脉与分支动脉的关系，以及随访期间各分支动脉的通畅性，动脉瘤被分为四类（图1）：
A. 侧壁型动脉瘤（解剖型）：动脉瘤起源于单一载瘤动脉，分支动脉和瘤颈间存在小间隙。
B.侧壁型动脉瘤（血流动力学型）：瘤颈与一条直径小于载瘤动脉直径30%的分支动脉相邻。
C. 分叉型动脉瘤：动脉瘤起源于动脉分叉处，分支动脉的直径大于载瘤动脉直径的30%。
D.瘤体分支型动脉瘤：分支动脉起源于动脉瘤的瘤体。
图1 动脉瘤发出的分支的不同类型
随后，这些动脉瘤根据分支动脉位置分为两组：分支动脉位于瘤体外（A、B、C类）和分支动脉起源于瘤体（D类）。
通常情况下，患者在术前会接受双联抗血小板治疗，持续5至7天。术后建议患者继续采用双联抗血小板治疗方案至少6个月。临床评估在出院时、术后3个月、6个月及1年进行。影像学评估时间通常为术后6个月及1年。是否再次治疗由术者自行判断。具体结局事件如下：
主要有效性结局：末次随访时动脉瘤完全闭塞（Raymond–Roy分级1级）
次要有效性结局：随访时的mRS评分；基于DSA评估的动脉瘤完全闭塞（O'Kelly Marotta分级D级）；载瘤动脉血流状态（无狭窄、<50%狭窄及≥50%狭窄）；分支动脉的通畅性
主要安全性结局：载瘤血管供血区内的严重卒中（缺血性或出血性，NIHSS评分增加≥4分）；术后1年内与手术相关的死亡率
次要安全性结局：穿刺部位并发症（术后30天内）；轻微卒中（NIHSS评分增加<4分，持续时间不超过24小时，术后1年内）；与支架植入无关的死亡率（术后1年内）
结果
Results
本研究共纳入67名患者，14例（20.9%）患者的动脉瘤包含瘤体外的分支（A=7，B=2，C=5），而53例（79.1%）的动脉瘤包含起源于瘤体的分支。大多数动脉瘤位于大脑后交通动脉（46.3%），中位大小为4.35 mm。两组间在动脉瘤的最大尺寸（P=0.441）、瘤颈宽度（P=0.823）及瘤体宽度（P = 0.210）方面均无显著差异。
整组人群的主要有效性和安全性结局
全部入组患者中，97%（65例）达到了主要有效性结局。在中位时间为10.5个月的影像学随访后，完全闭塞率为67.7%（44例）。通过DSA评估的动脉瘤完全闭塞率为62.5%（35例）。
在安全性结局方面，1例患者（1.6%）发生了严重缺血性卒中。3例患者（4.8%）出现轻微卒中，3例患者（4.5%）发生穿刺部位并发症。2例患者分支动脉均不通畅，这两例患者的分支动脉均起源于瘤体，但未伴有任何卒中事件。3例患者（4.6%）载瘤动脉出现≥50%的狭窄。
表3 有效性和安全性结果
按分支动脉起源分类的临床和影像学结局
分支动脉发自瘤体内的动脉瘤完全闭塞率显著低于发自瘤体外的（61% vs. 93%，调整后的比值比：0.12，95% CI 0.01–0.67；P=0.047，见图3）。在最后一次随访中，有64例患者（98.5%）的mRS评分为0–2，两组间无显著差异（P=0.775）。
两组间严重卒中发生率无显著差异（0% vs. 2.0%；P>0.999）。轻微卒中发病率也无显著差异（7.1% vs. 4.1%；P=0.536）。然而，分支动脉位于瘤体外的患者，穿刺部位并发症发生率显著更高（21.4% vs. 0%；P=0.008）。
图3 分支RR闭塞分级
结论
Conclusion
分支动脉的起源对Surpass Evolve血流导向密网支架治疗动脉瘤的闭塞结果具有显著影响，分支动脉起源于瘤颈的动脉瘤，在6至12个月的随访中，显示出比分支动脉起源于瘤体的动脉瘤更高的闭塞率。这些初步发现需要通过前瞻性队列研究来验证，并进一步探讨不同血流导向密网支架在治疗结果上的差异。
引用本文：
Dibas M, Vivanco-Suarez J, Galecio-Castillo M, et al. Flow Diversion for Intracranial Aneurysms With Incorporated Branch: A Subanalysis From the SEASE International Registry. Stroke Vasc Interv Neurol. 2024;4:e001448. DOI: 10.1161/SVIN.124.001448
参
考
文
献
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校审
李静伟
首都医科大学宣武医院神经外科
医学博士 副主任医师
首都医科大学宣武医院神经外科
毕业于首都医科大学（本硕博连读），长期从事脑脊髓血管疾病的基础及临床研究，已发表中文核心期刊论文22篇，SCI论文13篇（Brain、Annals of Neurology、JNIS等），国际国内大会发言20余次，主持国家自然科学基金青年项目1项、北京市自然科学基金面上项目1项，首都医科大学教育改革课题1项，首都医科大学学生科研创新项目1项。曾获得首届中国神经外科医师诊疗能力大赛血管神经外科“全国十佳医师”，2019年全球显微血管吻合大赛第一名，2020年全国专培医师技能大赛血管吻合第一名，CHINA-INI手术大阅兵比赛第二名。现为Journal of Clinical Neuroscience、Current Medical Imaging等杂志审稿人，擅长脑脊髓血管病的外科及介入治疗和研究。
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