【专家论坛】以丘脑性认知障碍起病的硬脑膜动静脉瘘诊疗现状

硬脑膜动静脉瘘(dural  arteriovenous  fistula,DAVF)是发生在硬脑膜及其附近组织结构上的动静脉间的直接交通[1-2],发病率占整体脑血管畸形的10%~15%[1,3]｡随着影像学技术的发展和对该疾病认识的不断深入,临床上DAVF的诊断率不断升高[4]｡对DAVF发病机理的研究显示,局部静脉高压是导致DAVF出现的直接始动因素[5]｡静脉高压导致了局部血管网的血管重构,从而出现多发且细小的瘘口,这些瘘口逐渐增多､扩大;动静脉间的瘘口使小动脉和小静脉直接相连,其直径比生理状态的毛细血管明显增大,导致局部血管内血流加速以及静脉端的压力明显升高,从而引起了以静脉高压为主的一系列临床表现,如吹风样杂音､结膜充血和水肿､突眼､脑出血､认知障碍等[6]｡DAVF目前常用的分型为Borden分型和Cognard分型｡Borden分型根据引流静脉将DAVF分为Ⅰ型(直接向硬脑膜静脉窦或硬膜静脉引流)､Ⅱ型(直接向硬脑膜静脉窦或硬膜静脉引流并伴皮质静脉反流)和Ⅲ型(直接引流入皮质静脉)[2]｡Cognard分型在Borden分型基础上对引流静脉方向(顺流或逆流)､引流静脉形态(有无静脉瘤)以及有无脊髓静脉引流进行了更加细致的区分,并将DAVF分为7型[1]｡不同静脉引流模式决定了DAVF的临床表现｡

DAVF导致的进行性认知障碍可分为两类,一类源于皮质静脉高压(皮质性),另一类源于脑深部静脉高压(丘脑性)[7-9]｡以丘脑性认知障碍起病的DAVF通常伴有脑深部静脉引流,其瘘口部位常见于大脑大静脉(Galen静脉)区､直窦区和窦汇区[10],这一引流模式可能会引起双侧丘脑和基底节区的水肿,进而导致认知障碍､记忆力减退､帕金森综合征和意识障碍等[7-9]｡以丘脑性认知障碍起病的DAVF较为罕见且易误诊[8,11-13],影像学检查尤其是MR有时仅可见双侧丘脑水肿[9]并无异常血管流空影,常被误诊为炎症或肿瘤[13-14]｡采取丘脑活组织检查的方式有助于明确诊断[15]｡笔者对以丘脑性认知障碍起病的DAVF的临床特征､诊疗方式及预后等进行简要总结｡

与颅内动静脉畸形相似,DAVF的治疗决策也建立在对血管构筑的认识及整体分析的基础上[16-18]｡按照目前DAVF常用的Borden分型和Cognard分型,DAVF的血管构筑主要包括供血动脉､引流静脉[静脉窦和(或)皮质静脉]､引流方向[顺流和(或)反流]及引流静脉形态(有无静脉瘤样扩张)[1-2]｡DAVF的血管构筑较复杂,临床表现､瘘口部位､供血动脉有无动脉瘤､有无软脑膜动脉供血等也影响DAVF的治疗方式和自然病史[19-22]｡近期一项倾向性评分匹配队列研究的结果显示,与不伴认知障碍的DAVF相比,引起认知障碍的DAVF静脉引流受限占比更高,存在更多的供血动脉和引流静脉,静脉瘤样扩张占比更高,提示引起认知障碍的DAVF血管构筑更加复杂,且静脉高压在其中发挥关键性作用[8]｡

硬脑膜存在之处均可发生DAVF,甚至有研究报道了存在于颅骨内而非硬膜上的DAVF[23]｡正确认识引流静脉,采取多种方式将DAVF静脉端完全闭塞可将DAVF完全治愈[16-18]｡脑深部的静脉系统由大脑内静脉､基底静脉和大脑大静脉及其属支组成,围绕侧脑室､第三脑室和基底池的深部白质和灰质核团进行静脉引流[24]｡大脑内静脉属支包括透明隔前静脉､尾状核前静脉､丘纹静脉､丘脑前静脉和丘脑上静脉等,穹窿､海马连合和第三脑室外侧壁的丘脑表面的许多细小静脉属支也可通过大脑内静脉进行引流[24]｡

伴直窦､大脑大静脉､大脑内静脉及基底静脉引流的DAVF均可引起脑深部静脉引流障碍,导致静脉高压､静脉淤血,继而引起丘脑缺氧､缺血,产生一系列丘脑性认知障碍相关症状[7-9]｡其临床特征为快速(几周至几个月)的进行性认知功能障碍,包括定向障碍､执行功能障碍､注意力缺陷､记忆力减退､帕金森综合征､嗜睡等,累及临近结构(如内囊)时还可出现偏瘫[7-9]｡最常见的脑区为天幕(包括大脑大静脉区),还可见于横窦区､乙状窦区､上矢状窦区等[9],也有研究报道了前颅底DAVF导致丘脑水肿的病例[25]｡大脑大静脉引流通畅时也可表现为无症状[10],当引流静脉受阻,如直窦完全闭塞或狭窄(直窦血栓)时,可导致大脑大静脉内的压力明显升高,出现逆流,引起丘脑水肿[7,10]｡

以丘脑性认知障碍起病的DAVF影像学多表现为双侧丘脑水肿｡CT可见双侧丘脑低密度,增强CT可见强化,有时可见丘脑点状出血[7]｡MRT2和液体衰减反转恢复序列可见双侧丘脑高信号,扩散加权成像上通常弥散不受限,增强MRI可有一定程度的强化,T1和T2序列或可见扩张的深部引流静脉及脑白质异常信号[7,9]｡由于大脑大静脉的静脉属支广泛,有时还可累及尾状核､豆状核､胼胝体､第三脑室及侧脑室脉络丛､部分海马和中脑等部位[26],MR血管成像(MRA)或CT血管成像(CTA)可见大脑大静脉及其属支早显,并在其周围可见多支异常显影的动脉;MR静脉成像或可见直窦未显影,而大脑大静脉及其属支显影良好[26]｡DSA是诊断该疾病的“金标准”[20],可见大脑大静脉早显,并出现逆流进入其属支,病变主要由颈内动脉脑膜支和颈外动脉分支参与供血[26]｡

伴脑深部静脉引流的DAVF具有侵袭性,一经发现,均需要进行治疗｡外科手术治疗曾被作为天幕区(大脑大静脉区)DAVF的主要治疗方式[27],但随着介入技术的不断发展以及Onyx栓塞剂的出现,越来越多的DAVF可以通过介入治疗完全治愈(完全闭塞瘘口及近端引流静脉)[20,28]｡本中心将介入治疗作为DAVF的一线治疗方式,且位于天幕中线DAVF(大脑大静脉区､直窦区及窦汇区)患者80%以上可以获得完全治愈[10]｡本中心一项纳入78例天幕中线部位DAVF患者的研究中,表现出认知障碍的患者占比为37.2%(29/78),89.2%(66/74)的患者经动脉栓塞治疗,最终86.5%(64/74)的患者瘘口完全闭塞[10]｡

DAVF栓塞可经动脉途径,也可经静脉途径或二者联合应用实现｡经动脉途径栓塞常应用于伴直接皮质静脉引流的BordenⅢ型DAVF[28]｡在经动脉途径栓塞前,需要考虑危险血管以及危险吻合的存在[29],栓塞过程中通过微导丝将微导管头端送达供血动脉远端,尽可能靠近瘘口处,在注射栓塞剂时应用高压锅技术或双腔球囊可减少栓塞剂的反流并促进栓塞剂向瘘口及近端引流静脉的弥散｡当供血动脉迂曲纤细,经动脉入路进行DAVF栓塞难以实现或存在危险血管或危险吻合,栓塞风险过大时,可通过静脉途径进行DAVF栓塞治疗｡经静脉途径栓塞时,常需逆行通过受累的静脉窦和皮质静脉到达病变处,将近端引流静脉完全闭塞,所选择的通路应参与DAVF的引流并且基本不参与大脑正常静脉的引流｡经静脉途径栓塞也存在较多风险,在逆行导丝和导管通过受累的静脉窦和皮质静脉时可能导致血管穿孔,引起颅内出血[28]｡此外,栓塞引流静脉可能改变颅内静脉引流模式,导致参与正常静脉引流的静脉窦或皮质静脉闭塞,引起静脉性充血和梗死[30-31]｡治疗累及静脉窦的DAVF,在栓塞后要保持静脉窦通畅时,可经动脉途径栓塞联合静脉途径静脉窦球囊保护的方式来实现[32]｡无论何种途径栓塞,最终目的均为完全闭塞DAVF近端引流静脉,以达到完全治愈,防止复发[33]｡

大脑大静脉区DAVF(图1)常常引起丘脑性认知障碍,本中心常通过动脉途径(如脑膜中动脉),或辅以静脉途径进行治疗[10]｡在完全闭塞大脑大静脉前需仔细评估静脉引流模式｡当直窦完全闭塞时,大脑大静脉完全无功能,治疗时可将瘘口及大脑大静脉闭塞;对于有功能的大脑大静脉,若进行完全闭塞可能会导致脑深部静脉引流受阻,引起灾难性后果｡但在临床治疗时,完全闭塞大脑大静脉后引起致命后果的情况较为少见,主要是由于大脑大静脉存在较多的静脉代偿途径｡有研究报道,造影静脉晚期明确观察到大脑内静脉通过大脑大静脉和(或)基底静脉引流,而与其他静脉无吻合情况时,大脑大静脉可能为大脑内静脉的唯一引流途径,在治疗时应该极力保留大脑大静脉的通畅性[34]｡

此外,大脑大静脉区DAVF常伴有软脑膜动脉供血,一些中心提倡对于伴软脑膜动脉供血的DAVF先行软脑膜动脉的栓塞,再行硬脑膜供血动脉的栓塞[22,35]｡原因在于若不先行软脑膜动脉的栓塞,直接行硬脑膜动脉栓塞并将近端引流途径阻塞,可能会导致软脑膜动脉缺乏硬脑膜的保护而胀破出血,其原理类似于治疗脑动静脉畸形时的策略,即完全闭塞静脉端可能会导致动脉端压力急剧增高致胀破出血｡但软脑膜动脉来自脑实质供血动脉,栓塞软脑膜动脉可能存在发生脑梗死和脑出血的风险,此种治疗方式尚存在争议[36]｡

有研究表明,约20%的以丘脑性认知障碍起病的DAVF患者存在延迟诊断和治疗[7]｡该类型DAVF需要与其他影响丘脑的病变相鉴别,如丘脑的动脉性缺血､脑深部静脉系统血栓､双侧间脑肿瘤(高级别胶质瘤或淋巴瘤)､病毒性疾病(朊病毒病)等｡急性起病(数分钟)常提示动脉性梗死;亚急性起病(数天至数周)常提示DAVF､深部静脉血栓和感染;慢性起病(数年)则常提示肿瘤或朊病毒病,病情多变或反复出现可能为毒性或代谢性原因;此外,伴发热症状可能存在感染,具有口服避孕药病史则需关注脑深部静脉血栓,存在酗酒病史需考虑韦尼克病等[7]｡对于病史､体格检查及影像学表现中存在线索的疑似患者,可首先进行DSA､CTA或MRA检查,以明确或排除诊断,避免误诊导致的进一步的活检或长期药物治疗｡

由于DAVF本身较为少见,DAVF引起丘脑性认知障碍则更为罕见,目前多数研究为病例报告及小样本队列研究[7-9]｡一项研究显示,在瘘口治愈后临床随访的42例伴认知障碍的DAVF患者中,24例患者完全无临床症状,18例患者临床症状稳定或改善[8]｡另外一项文献回顾研究显示,18例引起丘脑性认知障碍的DAVF患者在治愈后6例痴呆相关症状完全恢复且不存在后遗症[7]｡部分引起丘脑性认知障碍的DAVF患者在治愈后仍存在持续的认知缺陷,包括言语､记忆和学习新信息的能力缺陷,可能是由于丘脑缺血导致的永久损害[8,10,37-38]｡虽然目前认为DAVF引起的丘脑性认知障碍是可逆性的,但静脉高压引起的持续静脉性缺血对于双侧丘脑的结构损害(神经胶质增生､点状出血､微小梗死)是永久性的,进而限制了DAVF患者治疗后的神经功能恢复[7-8,10,37-38]｡

综上所述,以丘脑性认知障碍起病的DAVF常见于大脑大静脉区､直窦区､窦汇区,也见于横窦区､乙状窦区和上矢状窦｡其主要是由于大脑内深部静脉系统的静脉高压引起丘脑和基底节水肿所致｡目前,介入治疗是该类DAVF的主流治疗方式,且大部分患者在治疗后可以有较好的治疗效果和预后｡