“左右逢源,百战不殆”——支架辅助动脉瘤栓塞病例集锦与经验总结

健康   2024-11-20 18:59   北京  


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Solitaire支架自从问世以来,已经成为神经介入治疗领域的一款重要工具,尤其在颅内动脉瘤的栓塞治疗中得到了广泛应用。

重庆医科大学附属第一医院张晓冬教授通过几个典型病例分享了使用Solitaire支架栓塞动脉瘤的使用经验。

支架辅助动脉瘤栓塞

Case 1 前交通动脉瘤

该患者动脉瘤位于前交通动脉,对两侧大脑均有显著影响,特别是左侧的大脑前动脉。

Headway微导管超选至左侧A2段,经微导管将一枚4×15mm Solitaire AB支架经放在颈内动脉分叉处,随后进行弹簧圈的填塞。

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由于在术中发现弹簧圈存在脱落风险,可能对治疗产生不利影响。因此,决定再次将Headway微导管置于右侧A2段,再送入一枚支架来固定弹簧圈。造影结果显示,动脉瘤不再显影,且双侧A1、A2段血管均保持良好状态。

术前术后的三维重建对比图直观展示了治疗成果:左侧为术前状态,右侧为术后效果。Solitaire支架的硬度确保了血管形态的有效重塑,从多个角度观察均可发现,无论是左侧A2还是右侧A2均得到了妥善保护。

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Case 2  大脑中动脉分叉动脉瘤

患者右侧大脑中动脉分叉处发生动脉瘤,且瘤颈异常宽大。同时,左侧也存在一个大动脉瘤,该动脉瘤较易处理,本例手术的难点在于右侧的分叉部动脉瘤。

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通过三维重建技术,确定了最佳的工作角度,以便于更好地理解和处理右侧动脉瘤的复杂情况。首先将微导管送至上干,由于瘤颈较宽,越过瘤颈时发现微导管在动脉瘤内成袢。微导管到达远端后尝试直接解袢,但是失败了。

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面对这一挑战,张教授采取了新的策略,直接将Solitaire支架送至远端,随后成功地将微导管解袢拉直。随后,将solitaire从上干摆到主干M1段的位置。紧接着,又送入一根微导管,在下干处也放置了一枚solitaire支架,同样将其摆放到M1段。此时,利用第三根导管超选动脉瘤,为后续的填塞工作做好了准备。

术前术后的对比显示,动脉瘤得到了有效的填塞。

在手术过程中,张教授采用了推拉式的Y阀系统,使得三根导管能够同时且顺畅地进入,无需使用多个Y阀,从而保证了手术的效率。

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Case 3 大脑中动脉动脉瘤

另外,还需要关注另一位大脑中动脉分叉处动脉瘤患者的情况。这位患者的左侧中动脉分叉处瘤颈同样非常宽大,且经济条件有限。在为其制定手术方案时,明确了上干必须放置支架的原则,并根据术中的具体情况来决定下干是否需要放置支架。

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由于患者的主动脉弓型略差且颈动脉较为扭曲,微导管难以避免在动脉瘤内成袢,solitaire到位后顺利解袢。在下干释放支架,并填塞动脉瘤。

术前术后的对比显示手术效果理想,患者的血流得到了显著的改善。

Case 4  基底动脉尖部动脉瘤

从3D重建图像上看,瘤体呈现分叶状,瘤颈明显偏向左侧。

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首先超选左侧大脑后动脉,并开始填充弹簧圈。当感觉瘤颈有轻微下移的趋势时,迅速释放支架。随后,在侧位观察下发现支架后方仍有部分区域显影,这意味着需要继续填充,继续填塞弹簧圈直至致密。

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术前术后的正侧位对比显示,动脉瘤已不再显影,所有需要填充的区域均得到了妥善处理。在这个病例中仅使用了一个solitaire支架。solitaire支架的一个特别之处在于,即使在全释放状态下,如果位置不理想,仍可以调整。在这个病例中,张教授就巧妙地利用了这一特性,确保了支架的准确到位。

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Case 5  PICA动脉瘤

该动脉瘤在颈部的位置相当宽阔,且主动脉弓的类型不佳。针对PICA动脉瘤,使用普通支架导管是不可行的,通过使用微导管越过瘤颈,将Solitaire支架放在远端,再借助另一根导管进行填圈操作,最终实现了血管的完全通畅。

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值得注意的是,该患者血管硬化程度较高,为手术带来了一定困难,这与其年龄增长及整体血管质量的下降密切相关。在正侧位造影的对比下,可以清晰地看到动脉瘤得到了有效的控制。

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Case 6 大脑后动脉动脉瘤

患者左侧大脑后动脉动脉瘤的瘤颈非常宽,同时影响到了上下两干。

首先,将一根微导管置于上干,另一根微导管超选动脉瘤进行填塞。上干释放Solitaire支架后微导管穿支架网孔重新超选至下干。在下干处,同样放置了一个Solitaire支架,随后完成动脉瘤的致密栓塞。

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术前术后的对比显示,动脉瘤得到了良好的栓塞。尽管Solitaire支架网孔较大,但对于小血管来说,这个规格更有利于术中操作。此外,Solitaire支架能够靠其硬度拉直血管,这种拉直作用实际上在一定程度上改变了血流的方向。因此,对于某些动脉瘤的治疗效果,张教授发现实际上比预期的要好。

Case 7 大脑前动脉A2段动脉瘤

正侧位造影观察到大脑前动脉A2段动脉瘤形成,且似乎有两根血管从动脉瘤处发出。该区域血管形态极为扭曲,为微导管的通过带来困难。

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同样的,一根微导管输送Solitaire支架至动脉瘤远端,另一根导管填充弹簧圈至动脉瘤内,成篮后释放支架。为处理另一干受累动脉,微导管超选后释放第二枚Solitaire支架。

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术前术后的对比显示,该段血管的形态得到了显著的改善,变得更加整齐。同时,动脉瘤在各个角度的显影均栓塞良好,载瘤动脉通畅。

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Case 8 前交通动脉瘤+取栓

张教授还分享了一例利用Solitaire支架取栓的病例。患者右侧大脑前动脉显影差,左侧大脑前动脉A1段发出双侧A2,在此交通处有一动脉瘤,床突旁还有一个小动脉瘤。此外,患者主动脉弓形也较差,入路困难。

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患者在基层医院手术时发生术中栓塞,大脑中动脉发生血栓栓塞。由于没有中间导管,无法进行抽吸取栓操作,在张教授指导下使用Solitaire支架进行拉栓,大脑中动脉成功再通。然而,随后发现血栓移位到了大脑前动脉A1段,双侧大脑前动脉A2段及动脉瘤均不再显影。由于此处有动脉瘤,操作需十分小心以防止动脉瘤出血。轻推造影将微导管超选至动脉瘤远端,释放Solitaire支架尝试拉栓,远端血流略有改善。继续拉栓,当支架退出大脑前动脉分叉部后,动脉瘤显影部分恢复。

远端血流未完全再通,动脉瘤也亟待处理,面对此种情形,张教授选择先使用弹簧圈填塞动脉瘤,随后进行药物溶栓。几次给药后,大脑前动脉血流明显恢复。但侧位造影发现,大脑中动脉分支显影不佳。

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超选至M2段远端开始拉栓,随着拉栓的进行血流逐步改善。但是很快又发现了新的问题:血流的改善只是暂时的,很快又发生闭塞。张教授于是选择在此处释放一枚Solitaire支架,效果满意。

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小结

尽管目前的趋势是使用密网支架治疗动脉瘤,Solitaire作为一款问世多年的老款支架显得跟不上潮流,但面对经济条件差的病人以及血管扭曲或需要拉栓的病人,Solitaire支架是一个方便且有效的选择。

在使用微导管释放支架时,保持路径的直线性至关重要,应尽量避免通过复杂的Y阀路径,而是选择直接、简洁的进入方式。同时,对于国产的推拉式Y阀,只要连接得当,其密封性通常也能得到保证,漏水问题并不突出。

在操作过程中,当微导管到达预定位置后,及时减小其张力显得尤为重要。这意味着在向上推进的过程中,需要逐渐释放向上的推力,使微导管在较为柔和的状态下继续前行。这样做的好处在于,即使推力不大,支架也能顺利进入目标位置。

根据实践经验,起初在尝试使用微导管时,确实遇到过一些挑战。有两例几乎无法将支架送达指定位置。但经过不断的摸索和总结,逐渐掌握了技巧,在微导管进入颅内段时,务必确保其处于相对拉直的状态,这样才能确保支架的顺利进入。

专家简介



张晓冬

重庆医科大学附属第一医院

医学博士,副主任医师,副教授,硕士生导师;

现任职重庆市医学会神经介入学组副组长;

中华医学会神经外科分会神经介入学组委员;

2007年赴法国里昂神经疾病中心,系统学习神经血管疾病的诊疗。

目前已从事神经外科工作27年,是重庆地区最早开展神经介入治疗的医生之一,累计完成神经血管介入治疗手术超2000台。

曾受邀在国际脑血管病论坛及世界颅内支架大会(ICS)上作大会发言。荣获重庆医科大学附属第一医院新技术奖、“手术/操作能手”等大奖,并被授予“学习钱悳精神”好医生称号。

带领开展的“支架辅助介入栓塞颅内复杂动脉瘤”技术已处于国内领先,国际先进水平,年均颅内支架使用量超270例。

每年接受大量进修医生的培养工作,并担任研究生及留学生的带教工作,为我市培养了大量的神经介入人才。

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