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作者：谢菲
一、概述
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重症肺炎是肺炎患者出现严重低氧血症或急性呼吸衰竭需要机械通气支持，或者出现低血压、休克等循环衰竭的危重阶段。重症肺炎包括重症社区获得性肺炎（SCAP）和重症医院获得性肺炎（HAP）/呼吸机相关性肺炎（VAP）。重症肺炎是威胁人类健康的重要疾病，具有高死亡率，存活患者亦可能合并肺功能受损和运动功能下降等后遗症，加重医疗及经济负担。本文所列流程图均是基于重症肺炎的临床思维与实践，总结出适合各层级呼吸与危重症医师的临床诊疗流程图，希望助力我国ICU重症肺炎的诊疗能力的提升，提高医疗质量，改善患者预后。
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作者：詹庆元
肺炎是临床常见疾病，其流行态势不容乐观。重症肺炎严重威胁人类健康，具有较高的死亡率。国外研究显示，在社区获得性肺炎（CAP）中，重症社区获得性肺炎（SCAP）占比14.1%～23%，肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、呼吸道病毒和军团菌是SCAP最常见的致病微生物，而且这些致病菌对大环内酯类和二代头孢类的耐药率逐年增高。研究发现，SCAP 30天病死率为27%，6个月病死率达到39%，1年病死率甚至高达47%。在我国，医院获得性肺炎（HAP）的发生率为1.76%~1.94%，在RICU内的发生率可达15.3%；鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌及阴沟肠杆菌是HAP最常见的致病菌，此类病原体对碳青霉烯类的耐药率逐年增高。HAP的院内病死率为22.3%，其中呼吸机相关性肺炎（VAP）的病死率为34.5%。如何降低重症肺炎患者的病死率，是值得我们深入思考的问题。
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作者：朱迎钢
18岁女性患者，因“厌食半年余, 痰多伴喘憋加重1周”于2022年6月21日入住我院消化内科。
既往体健，个人史无殊，就读于国外寄宿制学校。患者发病前1年体重70 kg，经过节食运动1个月，体重达到63 kg。之后服用多种减肥药物达半年之久，体重降至25 kg，出现厌食、催吐等表现。回国后于当地精神卫生中心就诊，诊断为“厌食症，抑郁症，双向情感障碍”，服用喹硫平75 mg，舍曲林50mg，氟西汀20 mg，氯硝西泮1 mg。
6月5日因“腹泻”外院就诊，血常规示：WBC 9.22×109/L，NEU% 82.2%，Hb 149 g/L，PLT 77×109/L，ALT 90 U/L，ALB 29.2 g/L，K 2.5 mmol/L。
6月12日复查血常规示：WBC 2.95×109/L，NEU% 76.3%，Hb 101 g/L，PLT 26×109/L，停用精神类药物。
6月19日低热伴气促加重，有进食呛咳，胸部CT两肺炎症，右肺部分不张，给予美罗培南抗感染，无创机械通气等。
6月21日入院后即给予留置胃管鼻饲。
6月23日床旁胸片见右下肺少许炎症。
6月25日晨突发癫痫伴氧饱和度下降，休克，即刻气管插管接机械通气。
请呼吸科和神经科会诊，考虑患者突发癫痫可能与代谢性脑病及使用碳青霉烯类药物有关。
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患者男性，63岁，退休工人。主诉：呼吸困难15天，加重7天。入院日期：2024年2月17日。
15天前，患者因受凉感冒出现呼吸困难，伴气促、心慌、头痛，偶有轻微胸部疼痛，最长持续数分钟，无咳嗽、咳痰，无发热、寒战，无流涕、鼻塞，无肌肉酸痛，无晕厥、黑矇，无胸闷，无头晕等不适，于当地诊所就诊输液治疗（具体不详），患者上述症状未见好转。7天前，患者无明显诱因出现气促、呼吸困难加重，于当地医院就诊，NGS示甲型流感病毒、新型冠状病毒感染，予抗感染等治疗后无好转，呼吸困难加重，CT提示肺炎，于当地中心监护室行气管插管后转运至我院进一步诊治，急诊以“重症肺炎”收入RICU。
患者有高血压病史15年，规律服用特拉唑嗪（1粒bid）、非洛地平（5 mg bid）、比索洛尔（5 mg qd），家属诉平素血压控制可。有糖尿病病史5年，规律注射胰岛素治疗（具体不详），平素血糖控制可；有糖尿病肾病，规律服用非布司他（40 mg qd）、胰激肽原酶肠溶片（240单位tid）。家属诉患者有慢性肾衰竭（具体不详）。有冠心病病史1年，规律服用吲哚布芬（0.1 g qd）、普伐他汀（20 mg 隔日一次）、间断服用速效救心丸。否认传染病史；否认食物、药物过敏史；否认手术外伤史、输血史。预防接种史不详。个人史、家族史无特殊。120纯氧机械通气转运至病房。在途T 36.9℃，P 78次/min，R 20次/min，BP 126/82 mmHg，SaO2 90%。
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作者：李朋
单位：宜昌市中心人民医院呼吸重症监护室
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