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作者：韦超洁
单位：武汉大学中南医院呼吸与危重症医学科
一、感染性休克诊治发展史及定义
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作者：潘盼
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作者：赵洪文
脓毒症往往病情较重，死亡率高，国内外都推荐集束化管理。从最初的6小时bundle，到3小时bundle，再到2018年推荐的1小时bundle，这也体现了脓毒症救治越快越好的理念。2021年有关脓毒症的概念又进行了更新，但与2018年相比并没有太多变化，具体内容包括：①测量乳酸水平，若初始乳酸水平>2 mmol/L，2～4 h内再测一次；②使用广谱抗生素前进行培养；③如果低血压或乳酸水平≥4 mmol/L，开始快速输注至少30 ml/kg晶体液（3小时内完成）；④如在液体复苏期间或之后低血压，启动血管加压药以维持MAP≥65 mmHg。然而，这其中关于液体复苏的推荐，有些问题值得商榷，例如：以乳酸水平作为液体复苏的标准，但乳酸水平究竟能否完全代表组织灌注。另外，脓毒症患者异质性非常强，包括低血容量、液体反应性、组织灌注、基础疾病、合并症等。虽然“一刀切”的方法“方便”，但并不可取，应尽量避免，液体复苏应该个体化。
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作者：李进华
一、病情介绍
患者，女，52岁，公司职员。入院时间：2022年7月28日。主诉：右下肢疼痛、活动受限，发热、少尿5天。
7月23日：右下肢疼痛伴活动受限，局部无明显红肿热痛，右侧腹股沟处可见皮肤破损及脓性分泌物。7月24日：发热，体温最高39.2℃，伴乏力、胸闷气促，于当地诊所对症处理。7月26日：小便量明显减少，每日小便量小于400 ml，于我院某科就诊。7月28日：入住该科ICU。查体：体温37.1℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压150/65 mmHg；身高158 cm，体重80 kg，BMI 32.0 kg/m2。营养良好，神志谵妄，查体欠合作，全身浅表淋巴结未触及肿大。右侧腹股沟处可见皮肤破损，有脓性分泌物。双下肺可闻及少许湿啰音。心腹查体未见明显异常。双下肢无浮肿。
入院时查动脉血气（鼻导管吸氧2 L/min）：pH 7.30，PaCO2 49 mmHg，PaO2 83 mmHg，HCO3- 24.1 mmol/L，SaO2 95%。 血常规：WBC 13.13×109/L，Hb 123 g/L，NEU% 91.2%（↑）。 PCT>100.0 ng/ml，CRP>200 mg/L。 CREA 287.0 μmol/L，BUN 24.90 mmol/L。 查骨盆X线示右股骨上段骨折内固定术后改变，双侧股骨头缺血坏死并髋关节退变，合并右髋关节脱位。 胸部CT（7月28日）：双下肺渗出、实变，双侧胸膜下少许胸腔积液。
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作者：张立明
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感染性休克又称脓毒性休克。脓毒症（sepsis）是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍，而脓毒性休克（sepsis shock）是指脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢功能紊乱。提到感染性休克，不得不提及“Sepsis”定义的变迁。Sepsis 1.0的定义是感染或高度可疑感染+全身炎症反应综合征，但这一定义过于宽泛，对脓毒症的诊断可能会存在一些误差。Sepsis 2.0在1.0的基础上增加了20余条诊断指标，但这一诊断标准过于复杂，不适于临床应用。因此，2016年更新了Sepsis 3.0，将脓毒症定义为感染或可疑感染+SOFA评分≥2分，该定义的特点是纳入了“器官功能损伤”的概念，并且SOFA评分≥2分能够更好地评估患者的预后。
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一、脓毒症血流动力学管理的意义及关键
在脓毒症的血流动力学管理中，特别强调脓毒症属于分布性休克。当我们初步接诊患者时，可能绝大部分仍然处于缺液状态，需要立即评估其容量状态（即前负荷状态）—容量状态是否落在Frank-Starling曲线的升支部分，继而进行快速补液，患者每搏输出量或心输出量可明显增加。除了关注患者的容量状态落在Frank-Starling曲线的哪一段，还应关注Frank-Starling曲线处于低平状态，还是正常状态。如果患者出现了心肌收缩力和心室腔顺应性异常，可能Frank-Starling曲线的形态就会发生变化。此时即使给予补液治疗，也很可能不会增加患者的心输出量。所以我们在进行液体治疗之前，首先要进行容量状态和容量反应性的评估。
