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通过中心静脉置管将血液引流出来，再通过离心泵驱动血液向前流动，然后通过膜肺进行气体交换，交换后的血液在泵的推动下可回到静脉，即为VV-ECMO，也可回到动脉，即为VA-ECMO。2020年，随着新冠疫情在全球大流行，ECMO的应用在国内得到了迅猛发展，很多医院以及各亚专科ICU都开始陆续开展ECMO工作，ECMO也救治了很多危重症患者。
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单位：中国医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科
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病情介绍
一般情况
老年女性患者，78岁。主诉：反复咳嗽、咳痰30年，气短、浮肿2年，加重伴昏睡3天。
30年前开始出现咳嗽咳痰，痰量较少，白色泡沫样痰，多在冬春季节出现，每次持续10余天，口服阿莫西林和复方甘草片后缓解。后续咳嗽咳痰症状反复出现，每次持续时间逐渐延长。2年前，咳嗽咳痰加重，终年不停，常伴有黄色黏痰，并于轻微活动后开始出现气短症状，时有双下肢浮肿，曾反复在当地多家医院就诊。诊断为“慢性支气管炎、肺气肿、肺心病”，予抗炎、利尿、平喘等治疗后好转。患者入院3天前受凉感冒后出现咳嗽加重，咳黄色黏痰，不易咳出，气短，夜间不能平卧，尿量减少，双下肢浮肿，无发热、胸痛、咯血、头痛、呕吐等症状。在家静脉滴注莫西沙星，口服利尿剂和复方茶碱片治疗，症状无缓解，并逐渐开始出现神志淡漠，熟睡不易唤醒，为进一步诊治入院。
吸烟史40余年，每天10支，已戒2年。
T 36.9℃，R 35次/min，P 110次/min，BP 130/85 mmHg。昏睡，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，球结膜水肿，口唇发绀。气管居中，颈静脉怒张。呼吸表浅，急促，胸廓对称，桶状胸。双肺呼吸运动一致，双肺叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音，广泛干鸣音。剑突下可见抬举样心脏搏动，无震颤，心尖搏动位于左锁骨中线外2 cm，不弥散，心率110次/min，肺动脉瓣区第二心音亢进，剑突下闻及2级收缩期吹风样杂音。腹软，肝脏位于肋下2 cm，质地中等，脾脏肋下未及，移动性浊音阴性。双足凹陷性浮肿。病理反射未引出。
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作者：徐海博
# 一、插管设计 #
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作者：赵靖
单位：河北医科大学第二医院呼吸与危重症医学二科
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单位：国家呼吸医学中心 中日友好医院呼吸与危重症医学科MICU
随着技术的进步，体外膜肺氧合（ECMO）在临床应用日益增多，临床也常常遇到血压低、休克等血流动力学紊乱问题。在机械辅助时的血流动力学改变与无机械辅助患者的病生理改变有所不同，不同的辅助方式对血流动力学的影响也有所不同，因而，多种临床常用的血流动力学监测方式的价值也有所改变。一项跨国流调显示各个ECMO中心对血流动力学监测方式的使用和解读都存在极大的差异。本文主要介绍静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）和静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）辅助下不同血流动力学监测方式的临床意义和局限性。
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单位：复旦大学附属华山医院
气道管理是所有重症患者基础治疗的重要内容，气道管理不当会直接威胁患者生命。重症患者气道管理的内涵包括气道评估、氧疗、人工气道的建立、维护和撤除、呼吸支持治疗及人工气道并发症的防治等。神经重症患者常因存在呼吸中枢功能障碍、吞咽功能障碍、气道不畅、呼吸功能不全等导致其发生气道相关并发症的概率更高。对于此类患者，气道管理的目标是维持合适的氧合和通气量，保护脑血流，避免误吸等相关肺部并发症，需遵循气道管理的基本原则，同时也需要结合神经病学特点制订特定的目标和管理方法。
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超声（US）是一种无创、实时、动态、重复性强且无辐射的床边影像学评估手段，随着相关研究的开展，其在气道管理和相关呼吸评估方面发挥的作用越来越得到认可。相较于其他检查手段，超声对使用者的操作技巧、呼吸道的解剖学和超声影像学的结合等也提出了新的挑战。在气道超声结合肺部超声与膈肌超声的综合动态评价下，我们可以较无超声指导下更好地完成人工气道置管前后的气道评估、置管型号的选择、拔管预后评估和超声引导下经皮气管切开术等工作。超声作为一种重要的影像学检查和评估手段，其在各个领域发挥的作用也被更多地重视。虽然存在如空间穿透力差、气道后壁显示不清晰、受操作者技术水平和设备性能影响大等问题，但其无创、实时、无辐射且重复性好的优点，伴随设备的不断完善和超声技术的发展，将会发挥更多的临床应用价值。
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其主要应用指征包括：①中至重度呼吸困难，有需要辅助通气的指标：表现为呼吸急促（慢阻肺患者呼吸频率＞24次/min，充血性心力衰竭患者呼吸频率>30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；②血气分析异常（pH<7.35，PaCO2>45 mmHg或氧合指数<200 mmHg）。
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作者：张伟
无创正压通气（NPPV）的并发症主要包括：①与连接方式相关的并发症：漏气，面部压伤，幽闭恐惧，眼部刺激。②与气道维护相关的并发症：痰液引流不畅，口鼻发干，鼻充血，痰痂、痰堵，胃胀气，误吸。③与正压通气相关的并发症：血压降低，气压伤，人机不协调，耳鸣、耳痛。研究显示，在NPPV气道并发症中，鼻腔/口腔黏膜充血发生率约为50%，鼻腔/口腔干燥发生率为30%~50%，胃胀气发生率为30%~40%，误吸发生率＜5%，黏液堵塞气道偶尔发生。但误吸和黏液堵塞气道是最常见的导致NPPV失败后插管的原因。
