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单位：西京医院呼吸与危重症医学科
摘要
COPD的病程分为急性加重期和稳定期两个阶段，在急性加重期的氧疗应该明确目标（SpO2 88%~92%）。对于HFNC，无论是在避免插管阶段介入，还是在插管后提前拔管阶段介入，目前的研究证据仍不足，需要大样本RCT研究加以证实。NIV仍然是AECOPD患者的首选，IMV目前在COPD患者中使用越来越少。对于稳定期COPD患者，不能过度使用LTOT，应遵循指南推荐的指征进行，并且每天使用时长应≥15 h。在通气支持方面，多部指南也推荐稳定期COPD患者使用家庭NIV，尤其对于合并呼吸性酸中毒患者，而且尽可能降低PaCO2的参数设置方法得到越来越多研究的证实。家庭HFNC的研究目前样本量仍然太少，缺乏大型RCT研究证据。
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无创通气常见问题及解决方法
（10）人机对抗：漏气、呼吸机参数设置不合理、面罩选择不恰当、患者存在恐惧焦虑等因素均可导致人机对抗。针对这些原因积极采取措施进行处理，改善人机对抗。
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作者：王琼1，冯耘2，葛晓2，戴然然2，邸彩霞2
单位：1. 甘肃省人民医院；2. 上海交通大学医学院附属瑞金医院
一、病情介绍
患者，男性，77岁，反复咳痰喘10年，加重3年，再发伴呼吸困难1月余。
10余年前出现反复咳嗽、咳痰、气喘，当地诊断慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺），未正规治疗。3年前出现咳嗽、咳痰、气喘较前明显，多于秋季发作，于当地诊所对症治疗。入院1月前受凉后出现咳嗽、咳黄脓痰，伴胸闷、呼吸困难，活动后加重，伴乏力、纳差，无发热、鼻塞、流涕、胸痛。2023年9月10日至当地县医院完善相关检查，予以哌拉西林他唑巴坦、无创呼吸机辅助通气等对症治疗，症状未改善，遂于2023年9月12日至当地市医院，行气管切开（9月28日），痰培养先后为黄/米曲霉菌、肺炎克雷伯杆菌（多耐药）、产吲哚金黄杆菌（黄杆菌）、洋葱伯克霍尔德菌、皮氏不动杆菌（多重耐药）、铜绿假单胞菌，胸水穿刺引流为漏出液，先后予以哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素、伏立康唑、替加环素、头孢他啶阿维巴坦、氨曲南、阿米卡星、美罗培南抗感染，同时予以抑酸护胃、止咳、化痰、控制心率等对症治疗，后续间断脱机锻炼，予糖皮质激素、抗胆碱能药物、静脉糖皮质激素治疗，患者脱机困难，为进一步诊治转入我院。高血压病史2年，未规律用药。吸烟史40余年，2包/天，饮酒史20余年，白酒半斤/天。
痰培养：【2023-09-14】黄/米曲霉菌生长；【2023-09-18】肺炎克雷伯杆菌（多重耐药）；【2023-10-06】产吲哚金黄杆菌（黄杆菌），洋葱伯克霍尔德菌；【2023-10-11】皮氏不动杆菌（多重耐药）；【2023-10-19】铜绿假单胞菌。 胸部CT【2023-10-25】：①慢支、肺气肿、肺大泡，两肺炎症性改变及纤维灶；②两侧胸膜局部增厚粘连，两侧胸腔积液；③心影稍饱满，冠状动脉及主动脉钙化，肺动脉干稍增粗。
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作者：谢思敏，葛晓，冯耘，时国朝
单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院
一、气管切开术适应证
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一、雾化概念
雾化治疗又被称为气溶胶吸入疗法，是通过专门雾化装置将吸入药物分散成悬浮于气体中的液体或者固体微粒即气溶胶形式，吸气时随着气流进入呼吸道和肺部，以达到湿润黏膜、减轻黏膜充血水肿、稀释痰液以及解痉平喘等作用。雾化药物的疗效取决于药物在肺部沉积的部位及剂量。而药物是否能够到达肺部又取决于气溶胶粒径和运动、气道结构和呼吸形式等因素。
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作者：顾思超
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作者：喻正浩
单位：武汉市中心医院呼吸与危重症医学科
一、病例介绍
患者男性，64岁，退（离）休人员。主诉：反复咳嗽、咳痰伴喘息3年余，再发加重20天。
患者3年余前受凉后出现咳嗽、咳痰，多白色泡沫样痰，后逐渐出现喘息，活动后可加重，曾多次在外院完善肺功能等检查后诊断为“慢阻肺”，并给予平喘止咳等对症处理，症状可好转，但平素未规范吸入治疗。患者于20天前感气喘加重，动则明显，在外院住院治疗，但症状无改善且加重，出现”昏睡”，随后在外院RICU行气管插管接呼吸机辅助通气，经治疗后，患者仍无法脱机且拒绝气管切开，患者自行拔管，家属签字后办理自动出院，今日为求进一步诊治特来我院就诊，以“慢阻肺急性发作（AECOPD）”收治我科。
30岁左右行胆囊结石手术切除；否认高血压、糖尿病、结核、乙肝等病史，有大量吸烟史。无食物及药物过敏史。
T 36.5℃，R 32次/分，HR 80次/分，BP 125/67 mmHg，SpO2神志嗜睡，双侧瞳孔等大, 光反射可, 呼吸急促, 双肺呼吸音低, 双肺可闻及散在干/湿啰音, 腹软, 无压痛, 双下肢无水肿。
Ⅱ型呼吸衰竭；肺性脑病；慢阻肺伴急性下呼吸道感染；社区获得性肺炎。
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作者：刘雅兰
一、病情介绍
患者女性，19岁，学生。主诉：干咳、发热25天，呼吸困难加重并ECMO支持15天。2022年7月8日入院。
入院25天前，患者出现干咳、发热，体温最高39℃。当地予阿奇霉素治疗，无明显改善，出现脓毒性休克，予哌拉西林他唑巴坦治疗，转入ICU，予美罗培南、万古霉素、莫西沙星治疗。20天前首次胸部CT示：左下肺模糊肺炎病灶。15天前，患者呼吸衰竭进行性加重，当地医院建立VV-ECMO支持，NGS回报支原体、嗜麦芽窄食单胞菌，加用替加环素、多黏菌素、头孢哌酮舒巴坦治疗。9天前出现右侧气胸，行胸腔闭式引流。6天前，当地医院将VV-ECMO改为VAV-ECMO支持，感染加重，循环不稳定。4天前，左侧气胸，NGS回报支原体、鲍曼不动杆菌；痰培养提示溶血不动杆菌，启动CRRT。
既往体健。行VV-ECMO第2天出现上消化道出血，停肝素，予输血（先后共3000 ml）治疗，停肝素后1天膜肺血栓过多而更换膜肺，无输血不良反应，否认过敏史。
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单位：北京大学第三医院呼吸与危重症医学科
一
无创通气概述
随着治疗理念的更新以及治疗技术的进步，无创通气和有创通气患者的住院死亡率都有明显下降趋势。总体而言，无创通气的使用日益增多，成为高达42%的呼吸衰竭患者的首选支持方式。但无创通气失败概率高居不下，根据病种不同，无创通气失败率为5%～60%。与无创通气成功组相比，无创通气失败组的死亡率明显上升。既往研究表明11.4%～15%的患者无法耐受无创通气，5%～40%的患者会因无创通气失败行气管插管。即刻（<1 h）和早期（<48 h）失败分别占无创通气失败患者的15%和68%。导致无创通气失败的高危因素是我们临床工作中需要关注的问题（表1）。
表1 无创通气失败高危因素
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一
无创通气基础
无创通气是“漏气通气”，这是其区别于有创通气的重要特点，无创通气的漏气不可避免，而且也不应去避免。漏气对于无创通气的成功实施至关重要，主要包括非故意漏气和故意漏气。非故意漏气主要是通过人机界面的漏气，例如面罩四周的漏气，太多或太少都不可，漏气太多影响人机同步性，漏气太少可能意味着面罩戴得太紧，容易造成面部压伤/压疮等。非故意漏气不可预知，而且多变。故意漏气指的是通过呼气阀的漏气，这种漏气主要起到冲刷无效腔和呼气通道的作用。因此，故意漏气可预知，且相对稳定。无创通气漏气也是导致无创正压通气与有创正压通气技术实现方案不同的重要原因。这种不同体现在很多方面，例如设备（呼吸机、呼吸回路、呼气阀）不同、呼吸机模式不同、呼吸机参数不同等。
