佳文回顾｜呼吸监测与呼吸康复专题

文摘 2025-01-27 09:02 广西

作者：张祎

单位：中日医院呼吸中心国家呼吸医学中心呼吸与危重症医学科

当我们谈及呼吸衰竭，其实更关注的是呼吸衰竭的病理生理机制以及基于此机制最终产生的结果。无论是通气功能障碍，还是换气功能障碍，都会导致氧气无法正常在体内运输，进而出现缺氧状态。通过氧输送（DO2）公式【DO2=CaO2×CO×10，CaO2=Hb×1.34×SaO2+PaO2×0.0076】可知，在氧气输送过程中，肺的通气和换气功能以及心脏的心输出量都参与了低氧血症的发生。单位体积内携带的氧通过两种形式输送，一种是溶解氧形式，另一种是与血红蛋白结合的形式。传统的血气分析是分别测定血液中这两部分的氧含量，即动脉血氧分压（PaO₂）和动脉血氧饱和度（SaO2）。PaO2是指以物理状态溶解在血浆内的氧分子所产生的张力，与吸入氧浓度密切相关，正常值为95～100 mmHg。但实际上溶解氧在血液中的含量非常少，机体很难直接利用这部分溶解氧形成足够的氧合。

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作者：李晓欧

单位：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科

一、吸气肌的组成与吸气过程

参与人体吸气的主要呼吸肌为膈肌和肋间外肌，当吸气不足或需要辅助呼吸肌参与的情况下，还会涉及胸锁乳突肌、斜角肌群和胸小肌。一些慢性呼吸系统疾病患者的肋间外肌和膈肌会出现萎缩，但其辅助呼吸肌，特别是胸锁乳突肌在吸气时非常明显。与吸气不同，正常人在平静呼气时是被动的弹性回缩，不做功，也不需要肌肉过多参与，但对于一些吸气不足或呼吸困难患者，需要用力呼气，此时就需要肋间内肌、腹（腹直肌、腹外斜肌）肌和腰方肌群的参与。

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作者：王欣

单位：山东第一医科大学附属中心医院呼吸与危重症医学科

一、概念

1. 微循环的定义

微循环是动脉系统的末稍和静脉系统的起始端两者所构成的毛细血管网，是直接进行物质交换和细胞代谢的场所。微循环具有四大特点：①细：微动脉及微静脉管径很细，只有头发丝的1/20，仅允许1～2个红细胞通过；②长：拉直其总长度有10万～13万公里，可绕地球2圈；③慢：微动脉及微静脉中的血流速度很慢，流速1 mm/s。当血液黏稠度增高时，血流速度更慢。血液内容物易沉积于血管壁，形成栓塞，阻塞血管；④薄：微动脉及微静脉管壁很薄，只有一张纸的百分之一。

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作者：李进华

单位：中南大学湘雅二医院呼吸与危重症医学科

呼吸力学（respiratory mechanics）是以物理力学的观点和方法对呼吸运动进行研究的一门学科，以压力、容积和流速的相互关系解释呼吸运动现象，包括动态呼吸力学（研究压力与流速的相互关系）和静态呼吸力学（研究压力与容积的相互关系）。呼吸力学对临床呼吸专业医生来说是重点和难点，临床常常面临各种问题，例如：如何评价患者气道和肺部病变的严重程度？患者的呼吸动力如何？如何设置潮气量、通气频率、吸呼比、PEEP等？如何实施肺复张？多高的平台压对患者是安全的？患者发生气压伤的风险有多大？发生气胸时如何设置通气参数？是否需要打掉患者的自主呼吸？气道的高压报警如何处理？严重CO₂潴留如何处理？严重低氧血症如何处理？人机对抗如何处理？肥胖患者的通气参数设置有何特殊？如何准确读取血流动指标？在充分了解呼吸力学之后，处理这些问题才会更加游刃有余。

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作者：王禹娴

单位：复旦大学附属中山医院重症医学科

一、EIT概述

电阻抗断层成像技术（electrical impedance tomography，EIT）是一种新型的可在床旁实时实施的无创、无辐射、区域性肺通气连续监测技术。任何影像的监测技术都依赖于对比度，如X线利用人体密度对射线透光度不同形成二维成像，CT类似将这些成像叠加形成三维成像，超声利用组织对超声波吸收反射不同形成二维成像且可以叠加时间形成动态图像。正电子发射断层扫描（PET）由于其对生化过程的高度特异性和敏感性，帮助我们对ARDS和呼吸机相关性肺损伤(VILI)的发病机制有更深的了解。EIT是以生物电阻为基础的功能成像技术，运用欧姆定律，注入电极对与测量电极对之间的生物电阻抗可通过已知的外加电流和电压测量值来确定胸腔生物阻抗的分布。在肺的充气和排空过程中，气体的多少也会导致电阻的差距，吸气末与呼气末的阻抗值相差有3倍。用EIT来研究肺的通气分布有非常好的应用前景。

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作者：周国武

单位：国家呼吸医学中心中日友好医院呼吸与危重症医学科

一、支气管镜操作相关大出血

支气管镜检查的并发症主要包括出血、气胸、气道痉挛、低氧血症、发热等。结合Chest和Respiration上发表的两篇文献，支气管镜操作相关出血的定义为：单次支气管镜操作所导致的出血＜50 ml定义为少量出血，50～100 ml为中量出血，＞100 ml为大量出血。2013年在苏州召开了“支气管镜诊疗操作相关大咯血预防和救治研讨会”，此次会议受到了业界的广泛关注，也从侧面反映了这一个问题的严峻性。会后，在上海市东方医院李强教授的带领下，我们完成了两项主要工作，一是在2016年发布了国内首部有关支气管镜诊疗操作相关大出血的预防和救治专家共识，二是组织了一项多中心调查。

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作者：潘宾海（南京大学医学院附属金陵医院呼吸与危重症医学科）

指导老师：秦浩（海军军医大学第一附属医院呼吸与危重症医学科）

重症心脏超声和心脏解剖学的测量和评估

超声作为心脏功能检查最常见的无创手段，可以非常清晰地显示心脏的解剖和功能特点。通过超声检查可以评估心脏形态、收缩及舒张功能、室壁运动情况，帮助识别心脏收缩功能不全、心肌缺血等问题。在操作流程上，建议首先筛查急性的心脏事件，包括心包填塞、缩窄性心包炎、新发的室壁节段运动异常、腱索断裂、室壁穿孔、急性心内膜炎、心腔或大血管腔内占位或血栓等情况，紧急处理或请心脏专科协助紧急救治。其次，诊断有无合并慢性心脏疾病，为后续治疗提供重要信息。其相关的具体内容可以参考2018年发表的《重症超声临床应用技术规范》中的建议：从心包与心腔的整体、心室壁、心脏瓣膜、心脏血流等运动和形态学，按顺序进行评估和诊断。

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作者：李丹，常益益

单位：吉林大学第一医院呼吸与危重症医学科

一、呼吸危重症患者呼吸肌功能的评估

呼吸危重症患者病情复杂，启动康复前应进行全面综合的评估，以问题为导向，实施康复治疗。对于呼吸肌功能来说，从呼吸中枢到膈肌肌纤维收缩蛋白之间的任一损伤均可导致危重症患者呼吸肌力量输出减少。呼吸肌功能下降是重症监护室内机械通气患者撤机困难的主要原因之一。除原发的神经肌肉系统疾病外，慢性呼吸系统疾病、心力衰竭、恶液质时也会诱发外周和呼吸肌功能障碍。另外，镇静、肌松药物、糖皮质激素的使用也会对呼吸肌功能产生影响。胸腹矛盾运动、辅助呼吸过度活动等体征也提示患者呼吸肌功能障碍的可能。因此，对既往病史的了解对呼吸肌功能障碍的评判有重要意义。

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作者：龚佳红，江叶，钱晓丽

指导：葛慧青

单位：浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸治疗科

呼吸机相关性膈肌功能障碍的发病机制

呼吸机相关性膈肌功能障碍（ventilation induced diaphragm dysfunction, VIDD）与患者困难撤机或再插管率密切相关，然而，VIDD发生原因复杂，存在多种可能的发生机制，现介绍如下。

1．呼吸驱动和呼吸努力对VIDD的影响

机械通气患者呼吸泵会因为体内外环境改变而应激。如在关于高碳酸血症的研究中，急性高碳酸血症通过化学反射激活增加神经驱动，在自主呼吸阶段，增强膈肌的收缩。机械通气的存在可以改善通气，降低呼吸驱动，进而降低膈肌的自主活动。动物实验表明，在通气和麻醉的仔猪暴露于长时间的机械通气（72小时）时，高碳酸血症会限制VIDD的发生。然而，当呼吸驱动力明显增高时，负荷引起的膈肌损伤增加。如实验模型和临床研究所示，在呼吸驱动力升高和肺损伤情况下，吸气负荷过大可导致急性横膈膜损伤和收缩功能障碍。

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重症肺言

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