图4 急诊冠脉造影及PCI
图5
图6
图7 急诊冠脉造影及PCI
图8 完全性右束支阻滞
心肌梗死时，病理性Q波主要影响QRS波前40 ms，可与右束支阻滞异常的后40 ms并存，作出各自的明确诊断。
图9 右束支阻滞合并心肌梗死
图10 下壁心肌梗死合并右束支阻滞
正后壁心肌梗死合并有束支阻滞时，因两者都影响QRS波群后半部向量，可造成诊断的困难，此时主要依靠病史、心肌酶学、影像学、是否合并其他部位的心肌梗死而鉴别。
研究发现，急性心肌梗死合并新发RBBB患者院内死亡风险最高。
图11
➤伴症状的动态ST-T改变
图12 左：入院心电图；右：胸痛时心电图
图14
图 典型的心肌梗死心电图
【例1】
图1 超急性期T波改变
【例2】
图2 AMI演变期心电图的伪正常化（前降支闭塞）
【例3】
图3 急性心肌梗死回旋支闭塞，进展性q波
【例4】
图4
图5
【例5】
图6 De Winter综合征
【例6】
图7 下壁导联及V2-V4导联J点上抬伴相应导联ST段抬高
图8 此为图7患者的动态心电图检查结果
【例7-8】
图9 III、aVF导联T波双向和倒置，V6导联有锯齿状R波，结合临床提示可能有缺血
图10
【例9】
图11
图12
【例10-11】
图13
室性心律，与束支阻滞相似，通常不能由心肌缺血解释。这种心电图是完全性心脏阻滞合并室性心律。下壁和侧壁导联ST段抬高（黑色箭头），前壁导联ST段压低（蓝色箭头），提示心肌缺血。下壁、右胸导联ST段抬高，QS或rS波型的导联ST段压低、T波倒置，提示缺血。
图14
下图是另外一例心律失常提示心梗的心电图，可见房室连续起搏和心房感知心室起搏；下壁导联ST段明显抬高（黑色箭头），aVL导联ST段压低（蓝色箭头），提示下壁心肌梗死。
图15
【例12-13】
图16
心电图示成对出现的室早，提示缺血。I、aVL导联ST段抬高（黑色箭头），III、aVF导联ST段压低（蓝色箭头），符合前侧壁心梗。成对室早的出现使ST段的异常非常容易被忽视。
图17
下图是另一例成对室早提示缺血的心电图。下壁导联ST段抬高（黑色箭头），前侧壁导联ST段压低（蓝色箭头），符合缺血改变。
图18
【例14】
图19
心电图示下壁心梗及肢导联低电压。低电压使心梗更难以被发现。下壁导联有轻微的ST段抬高（黑色箭头）和T波倒置（蓝色箭头），aVL导联ST段压低（红色箭头）。
图20
【例15】
图21
心电图提示侧壁缺血，容易和正常变异的早期复极混淆；V4-V6导联ST段抬高（黑色箭头），V2 -V3导联ST段轻微压低（蓝色箭头）。但早期复极没有交互出现的ST段压低。心电图还显示：II、aVF导联Q波，提示陈旧性心梗。
图22
【例16】
图23
心电图示正在发生或新近发生的前壁心肌缺血，患者2天前出现胸痛，心肌标志物轻度升高。心前区导联ST段明显倒置（黑色箭头），无病理性Q波和ST段抬高/压低。明显的ST段倒置也可以由中枢神经系统疾病、心尖肥厚型心肌病、应激性心肌病、间歇性右心室起搏或间歇性LBBB引起。心电图的其他表现：轻度PR和QT间期延长，左心室肥厚。
图24
【例17-18】
图25
心电图提示下壁心梗。下壁和侧壁导联ST段抬高（黑色箭头），aVL、V1和V2导联ST段压低（蓝色箭头）。右冠脉或左回旋支阻塞可能导致下壁缺血。右冠脉阻塞更可能出现III导联ST段抬高幅度超过II导联，I导联无ST段抬高。
图26
下图为另一例下壁心梗心电图，右冠脉呈弯曲病变。III导联ST段抬高（黑色箭头），幅度超过II导联（蓝色箭头），I导联无ST段抬高（红色箭头）。
图27
转自 山东大学附属千佛山医院房颤诊疗中心
