控制糖尿病肾病：定期筛查关键指标，尽早使用特效药物
天津大学泰达医院 李青
肾脏是我们身体的“滤过器”，肾脏每天都要对全身的血液进行过滤，排除掉体内的代谢废物，保证机体的正常运转。
但是，长期血糖升高会破坏这种稳定的滤过系统，首先导致肾小球滤过膜受损，滤过孔增大，正常情况下血液中不能通过滤过膜的蛋白质就，这个时候就会漏到尿中形成蛋白尿，如果还不加控制，尿蛋白越漏越多，关键是整个肾小球遭到破坏，如果越来越多的肾小球被破坏，肾小球滤过率越来越差，大量的代谢废物不能排出体外，就形成尿毒症。
肾脏就像一个“隐者”，拥有强大的代偿能力，对各种伤害是非常“隐忍”的，所以早期的肾损伤只有微量蛋白尿，而没有其他任何不舒服的感觉。但是，如果血糖不控制，持续对肾脏造成伤害，则尿蛋白越来越多，会出现低蛋白血症、水肿、高血压，大量的肾小球被破坏，就会出现血肌酐、尿素氮升高，贫血、高血钾、高血磷、代谢性酸中毒，最后波及心脏导致心衰等。
这个时候，还会出现恶心、呕吐等胃肠道症状；全身皮肤瘙痒，骨质疏松、骨折等全身症状。在高血压、高血糖、贫血、钙磷代谢障碍等多重饮食的作用下，冠状动脉也会发生动脉硬化，最终大约一半的肾衰病人死于心血管疾病和心衰。
所以说，糖尿病的危害，主要在于其并发症。血糖控制不好，只需5到10年时间，就有可能出现心、脑、肾、视网膜、周围神经和血管的并发症，其中比较麻烦的是刚才说的糖尿病肾病。
据统计，大约1/3的2型糖尿病患者会出现肾脏并发症，而糖尿病肾病已经超过肾小球肾炎成为肾内科的第一大疾病。因此控制好血糖、定期了解自己是否存在白蛋白尿，对慢性肾脏病的防治具有重要意义。
根据指南，糖尿病人从确诊第一天起，就要检查和持续关注2个指标：尿微量蛋白肌酐比值和肾小球滤过率，以后至少每年检查一次，一旦发现尿中有微量白蛋白尿时，即拉响了肾心事件危险的警报，应即刻启动干预。
糖尿病患者，如果出现下列2条中任何一条，就考虑是糖尿病肾病或者糖尿病合并肾病：
1、尿蛋白：3~6个月内的3次检测中至少2次UACR（尿微量蛋白肌酐比值）≥30 mg/g 或UAER（尿微量蛋白定量）≥30 mg/24 h。
2、肾功能： eGFR（估算肾小球滤过率）<60 ml/min，持续3 个月以上。
发现糖尿病肾病后，在调整生活方式的基础上，应该积极使用具有肾脏保护的药物了。
1、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：也就是普利类降压药或者沙坦类降压药，选择其中一种就行，不能联合使用。
2、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）：也就是列净类降糖药。
3、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）：也就是非奈利酮。
以上三类药为糖尿病肾病治疗的“金三角”，可以联合使用。
4、胰高糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）：也就是肽类降糖药，目前发现其中的司美格鲁肽有明确的肾脏保护作用，也可以选择使用。
非奈利酮是前两年上市的新药，也是第一个真正意义上专门治疗肾脏病的药物，在此之前，治疗肾脏病都是用“其他专科”的药，比如说沙坦类降压药、列净类降糖药。非奈利酮对糖尿病肾病具有明确的降尿蛋白作用，可延缓肾功能下降，预防尿毒症的发生，降低肾衰的死亡率。
研究数据显示，非奈利酮可以显著降低成年患者主要肾脏复合终点事件达41%，心血管复合终点事件达25%，在中国患者中显示出更卓越的肾心保护作用。
上个月，非奈利酮成功续约《2024年药品目录》，让临床医生可以尽早为患者制定可及性高、为肾心提供双重保护的治疗方案，从临床价值和成本效益来说，对医生和患者都具有重要意义。
别怕终身吃药这件事，就像我们近视了天天戴眼镜一样，终身吃药能控制好血糖、血压，进而保护好肾脏，这并不会影响到我们的寿命，反而能让生活质量有保障，让寿命和正常人一样，不是也很好嘛。
