尿蛋白3+，就一定要用激素治疗吗？
天津大学泰达医院 李青
肾脏受损以后，血液中的蛋白漏到尿中就是尿蛋白，尿常规检查就会发现尿蛋白+（阳性），尿蛋白3+，表示肾脏受损严重，如果尿蛋白定量超过3.5g/d，血白蛋白低于30g/d，就是肾病综合征。
肾病综合征不是一个疾病，而是许多肾脏病的共同表现，无论什么病因，只要符合上述两条，就诊断肾病综合征。
肾脏本身的疾病（原发性肾病）比如肾小球肾炎可以引起肾病综合征，肾脏之外的疾病导致的肾病（继发性肾病）比如糖尿病肾病、狼疮性肾炎、系统性小血管炎肾炎等，也可以引起肾病综合征。
过去肾病综合征大多是由肾小球肾炎和狼疮性肾炎等引起的，一般都要用激素治疗，现在个别基层医院的医生，一看到大量蛋白尿，就根据经验使用激素，其实这是不对的。
现在糖尿病肾病导致的肾病综合征越来越多，这种情况如果用激素，不但无效，反而引起血糖进一步升高，还会加重病情。
所以，肾病综合征，明确病因非常重要。一些血液检查比如抗磷脂酶A2受体抗体、自身免疫抗体、ANCA等检查，可以帮助诊断，但许多肾病综合征可能需要肾穿、肾组织病理学检查才能确诊。
说起来容易，但有时候并不容易。
上周接诊了一位内蒙患者，61岁，去年因为水肿，检查发现大量蛋白尿，尿蛋白定量6.7g/d，诊断为肾病综合征，当地医生要给他做肾穿，但他拒绝，此后辗转几个地方看诊，用过蒙药，用过中药，现在用沙坦类降压药、列净类降糖药和非奈利酮，这三类药是公认的降尿蛋白药，但尿蛋白定量还是5g/d以上。
他有糖尿病，但病史很短，只有2年，没有糖尿病视网膜病变，不太符合糖尿病肾病的临床特征。现在问题来了，他的肾病综合征是糖尿病肾病引起的，还是其他肾病，还是糖尿病合并其他肾病？该做的化验都做了，无法确诊，该用的药都用了，尿蛋白降不下来。按照诊疗规范，这种情况应该肾穿，但他还是不同意。
他说，要不你给我试着用用激素吧？我说我真不敢，没有依据用药就像赌博，赌对了万幸，赌错了，你我都有麻烦。
目前，只能用现在的药物维持治疗了。
尿蛋白3+，大量蛋白尿的患者，在没有确诊之前，尽量不要盲目使用激素治疗，但可以使用沙坦类或者普利类降压药，联合列净类降糖药，如果合并有糖尿病，还可以联合非奈利酮治疗。
