高血压是怎么毁掉肾脏的
天津大学泰达医院 李青
长期高血压会损害心脑肾，我今天就说说高血压是怎么毁掉肾脏的。
一位49岁的患者，体检发现血肌酐轻度升高来看诊。血肌酐升高就表示肾功能下降，他的肾脏肯定出问题了，那是什么原因造成的呢？
经过了解，他高血压十年，血压一直控制的不太好，但没有糖尿病，没有尿蛋白，也没有什么不舒服的感觉。长期高血压病史，没有肾炎和糖尿病病史，没有尿蛋白，这种情况一般考虑是高血压肾病，就是高血压导致的肾损害。
但是，彩超发现他的两个肾脏大小不一样，右肾已经萎缩变小，这不符合高血压肾病的一般规律。严重的高血压肾病，肾脏也可能萎缩，但萎缩是对称性的，两个肾脏萎缩应该同样程度的萎缩，不应该一个大一个小，肾小球滤过率也不应该一个高一个低。
所以还要追原因。
再仔细检查，彩超发现他的右肾动脉起始段重度狭窄。ECT（肾功能显像，也叫分肾功能）检查发现他的右肾肾小球滤过率（也就是肾功能）只有15ml/min，正常一个肾的肾小球滤过率应该是45ml/min，总的肾小球滤过率为90ml/min，显然他的右肾肾功能已经明显下降。
综合分析，考虑他的右肾萎缩、右肾肾功能下降是肾动脉狭窄、右肾长期缺血造成的，这种情况叫缺血性肾脏病，就是动脉缺血导致的肾损害。肾动脉狭窄，如果肾脏萎缩不严重，尚保留部分肾功能，可以做肾动脉支架治疗，能够改善供血，避免进一步伤害。我已经给他介绍到血管外科治疗。
一、高血压肾病
高血压是最常见的慢性病。据统计，中国18岁以上成人高血压的患病率23.2%，患者高达2.45亿！
高血压是心、脑血管疾病和慢性肾衰的主要危险因素。
高血压肾病，是长期高血压引起肾内小动脉及细小动脉病变，继发缺血性肾实质损害，并导致肾小球硬化、肾小管萎缩和肾间质纤维化的一种疾病。
主要表现为夜尿增多、低比重尿、轻-中度蛋白尿、肾小球滤过率（也就是肾功能）进行性下降，最终发展为终末期肾病（也就是尿毒症）。常伴高血压导致的眼底病变及心、脑并发症。
据中国肾脏疾病网络数据（CK-NET2016）显示，我国住院慢性肾脏病患者中，高血压肾病占20.78%，仅次于糖尿病肾病列第二位肾病，患病人数已超过原发性肾小球肾炎，高血压肾病也已成为终末期肾病的主要病因之一。
高血压肾病的诊断，首先要同时满足高血压和CKD（慢性肾脏病）诊断标准，还需排除继发性高血压。
高血压即非同日3次测量诊室收缩压≥140和/或舒张压≥90 mmHg。
根据KIDGO指南，CKD的诊断标准为，尿微量蛋白肌酐比值（UACR）＞30 mg/g或者估算肾小球滤过率（eGFR）＜60 mL/min，符合其中一点，时间达到3个月。
高血压肾病的诊断依据：
1、确诊高血压之后5～10年，逐渐出现微量白蛋白尿或轻、中度蛋白尿，或出现肾功能损害等临床表现。一些患者不体检，不了解自己的血压状况和病程，所以5～10年不是诊断的必备条件。
2、有高血压家族史，或伴有其他靶器官损害，如左心室肥厚、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、外周血管疾病等。
3、相对正常的尿沉渣，镜检有形成分少。
4、除外其他病因导致肾病的可能。
5、肾穿刺活检病理符合高血压引起的肾小动脉硬化。
高血压肾病是一种排除性诊断，临床中应重视鉴别诊断，尤其是与原发性肾小球肾炎的鉴别。高血压肾病的尿蛋白定量一般不超过1～1.5g/d，而肾小球肾炎尿蛋白定量一般较高；高血压肾病蛋白尿的出现时间明显晚于高血压，而肾小球肾炎尿蛋白与高血压几乎同时出现，或者高血压晚于蛋白尿。
尽管肾活检是确诊高血压肾病的“金标准”，但其价值更多地在于排除某些肾脏疾病，而不是提供高血压肾病的确凿证据。
二、缺血性肾脏病
肾动脉粥样硬化是全身性动脉粥样硬化的组成部分，粥样硬化斑块多发生于肾动脉开口处或近端1/3段，可能是腹主动脉硬化斑块向肾动脉延伸的结果。肾动脉粥样硬化可导致肾动脉狭窄，大多为单侧狭窄，肾动脉狭窄导致缺血性肾脏病。
据统计，70%~80%的肾动脉狭窄由肾动脉粥样硬化引起。尸检发现50岁以上者肾动脉狭窄程度超过50%的占27%。有报告346例冠心病患者，28%有一定程度肾动脉狭窄，并且血肌酐>1.5mg/dl的病人肾动脉狭窄明显重于血肌酐正常的病人。
慢性长期单侧肾动脉狭窄会导致对侧肾损害，可出现类似双侧肾血管病变。肾血管性高血压可加重周围动脉粥样硬化，后者又进一步促进高血压发展，形成恶性循环。
肾动脉狭窄常见于老年人，多数病例肾血管性高血压和缺血性肾脏病并存。轻度狭窄可以毫无临床症状，重度狭窄（超过70%）才出现临床表现。
由于肾小管对缺血敏感，所以肾动脉狭窄、肾脏缺血最早表现肾小管功能减退的症状，比如夜尿增多，尿渗透压和尿比重低等。但这些症状常常被忽略。肾功能缓慢进行性减退。尿常规变化轻微，尿蛋白量少，极少超过1g/d，有形成分少。
超声检查可见双肾大小不对称，相差1.5cm，或者一侧肾萎缩1.5cm以上。CT肾动脉造影可作出诊断，肾血管造影是诊断肾动脉狭窄的金标准。
推荐首先使用肾脏彩超、肾血管彩色多普勒超声、CTA或MRA无创检查，当高度怀疑而无创检查又不能得到明确诊断时，应用血管造影进行确诊。
缺血性肾脏病的治疗目的是控制血压和改善肾功能，药物治疗是基础，介入、手术不可缺。
综上所述，高血压毁掉肾脏有两个途径，一个是高血压肾病，一个是缺血性肾病。
就这个病例，李青大夫再次提醒大家：
1、发现血压高就治疗，控制在130/80mmHg以下，目的是预防心脑肾并发症的发生。
2、肾病早期大多没有什么感觉，等感觉到，可能已经不是早期。定期体检，可以早发现。
3、检查肾脏，不但要抽血查肾功能、验尿查尿蛋白，还要做彩超检查肾脏大小，血、尿、影像三位一体综合评估肾脏病。
