CCSN 2024丨刘军教授：单克隆免疫球蛋白相关肾损害（MGRS）的诊断思路和方法
文摘
健康
2024-10-19 17:29
北京
10月16~20日，由中华医学会、中华医学会肾脏病学分会主办的中华医学会肾脏病学分会2024年学术年会（CCSN 2024）在重庆召开。在此次学术盛宴上，上海市第一人民医院刘军教授以“提高具有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白病（MGRS）的诊断水平”为题做了精彩报告。现整理核心精要，以飨读者。
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单克隆免疫球蛋白血症是由浆细胞或B淋巴细胞异常增殖产生单克隆免疫球蛋白（MIg）及其成分（重链或轻链）的一类疾病统称，可累及组织或脏器损害。自上世纪60年代以来，它的概念不断发展，目前已提出了意义未明的单克隆免疫球蛋白增多症(MGUS)、肾脏意义的单克隆免疫球蛋白病（MGRS）、具有临床意义的单克隆丙种球蛋白病(MGCS)等。与MGUS相比，MGRS的定义指血或肾组织存在单克隆免疫球蛋白或其成分造成肾脏损害，但尚未达到多发性骨髓瘤（MM）、淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤、华氏巨球蛋白血症等恶性肿瘤的标准，骨髓活检具有“良性”特征。临床医生应充分认识到MGRS并非为罕见病，且临床表现有很大的异质性，必须提高对该病的认识，改变该病诊治不及时、不充分的现状，以降低病死率和移植复发风险。
首先应提高肾脏病理诊断水平，及时发现M蛋白导致的肾脏损害，并证实肾脏中沉积的单克隆免疫球蛋白与血和/或尿中的一致。MGRS根据有无MIg沉积分为有MIg沉积（直接机制）和无MIg沉积（间接机制）两大类。其中，MIg沉积所致的肾损伤根据其沉积物的超微结构不同，又可分为有序沉积和无序沉积两个类型。有序沉积包括单克隆免疫球蛋白相关淀粉样变肾病(AL)、免疫触须样肾小球病（ITG）及轻链近端肾小管病（LCPT）等；无序沉积包括如单克隆免疫球蛋白沉积病（MIDD）及伴有单克隆免疫球蛋白沉积的增生性肾小球肾炎（PGNMID）等。间接机制是指MIg通过激活补体旁路途径引起肾脏损伤，包括MIg相关肾小球病和血栓性微血管病(TMA)，如POEMS综合征。其中，PGNMID、ITG及Ⅰ型冷球蛋白血症及C3肾小球病等仅累及肾小球，LCPT和管型肾病仅累及肾小管，而MIg相关AL和MIDD通常同时累及肾小球、肾小管、肾间质和肾血管。因此，临床上肾脏病理诊断需要规范光镜、免疫荧光和电镜等检查多种手段，部分病例需要辅助技术来确定诊断，包括质谱、免疫电镜和石蜡免疫荧光，以提高诊断准确性。其次，临床上要推广和规范游离轻链（FLC）、血清蛋白电泳（SPE）和免疫固定蛋白电泳（IFE）检测，确定是否存在单克隆蛋白及成分类型。FLC的检测敏感性最高、最方便，提高了MGRS患者的早期识别率。目前常用的方法是基于多克隆的Freelite法和基于单克隆的N-Latex 法，两者各有优缺点。FLC和SPE检测可发现单克隆免疫球蛋白病，但不能检测完整的单克隆免疫球蛋白，应结合IFE进行确认和分型。再次强调，病理检测证明MIg在肾组织中的沉积，与血和/或尿中的一致时，可以认为该单克隆免疫球蛋白是致病的。少数情况下，体内检测到MIg的存在，而肾组织没有MIg沉积，但肾病理表现为C3肾炎或TMA样病变，也高度提示MGRS。最后，一旦MGRS确诊，应通过完善骨髓流式细胞检测及受累淋巴结的活检，进一步明确产生单克隆免疫球蛋白的克隆细胞，明确有无单克隆B细胞或浆细胞，以便针对致病克隆采取精准治疗。“肾医线”读者专属微信群建好了，快快加入吧。扫描“肾医线”小助手二维码（微信号：nephro-online），回复“肾医线读者”，ta会尽快拉您入群滴！
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