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乙型肝炎病毒相关性肾炎(HBV-GN)是我国常见的继发性肾炎之一,临床表现及病理类型多样,发病机制复杂,诊断及治疗尚存在争议。提高对HBV-GN的认识将为临床诊治提供帮助。四川省医学会第二十四次肾脏病学学术会议在9月26~28日于成都召开,会上兰州大学第二医院肾内科王俭勤教授以“乙肝相关性肾炎的诊治进展”为主题进行报告,旨在为临床提供参考与启示。
HBV-GN的流行病学
全球慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者约占世界人口的5%[1]。随着计划免疫的覆盖,我国HBV感染的发生率显著下降,但我国仍是HBV感染负担最重的国家。HBV-GN的患病率占乙型肝炎患者的23%~65%[1]。既往研究回顾分析9310例肾脏病理资料,其中继发性肾小球肾炎2523例,HBV-GN占10.62%,是较为常见的继发性肾小球肾炎类型之一[2]。HBV-GN的发病机制尚不清晰,目前普遍认为免疫复合物沉积是肾脏损伤的主要发病机制,近年来研究提示免疫损伤、病毒直接损伤及遗传因素也起到一定作用。
HBV-GN临床、病理和诊断
HBV-GN以伴有血尿的大量蛋白尿或肾病综合征为主要表现。成人HBV-GN以19~45岁男性多见,首诊伴肝脏损害患者占46%,临床表现多为肾病综合征,几乎所有病例均有蛋白尿,肝功能损害与肾脏损害不成正比。成人HBV-GN多持续进展,预后不良。儿童HBV-GN通常为无症状HBV携带者,隐匿起病,常为尿检和血清学检查时发现;以肾病综合征为主,亦见肾炎综合征,蛋白尿伴血尿,孤立性蛋白尿或血尿者,蛋白尿较血尿居多,水肿和高血压较轻;有自发缓解倾向;预后相对较好。
HBV-GN常见病理类型有膜性肾病(MN),膜增生性肾小球肾炎(MPGN),局灶节段性肾小球肾炎(FSGS),微小病变性肾病(MCD)等[3],肾活检仍是诊断HBV-GN的金标准。HBV-GN诊断标准为:(1)血清中HBV抗原阳性;(2)排除其他继发性肾小球肾炎,如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等;(3)肾组织HBV抗原阳性,是诊断HBV-GN最基本的条件(图1)。
图1. HBV-GN病理表现。A轻微至轻度肝脏炎症(H&E染色);B慢性中度炎症、肝细胞坏死和小淋巴聚集(HE染色);C肝细胞细胞质中存在HBsAg(黄褐色颗粒);F免疫组织化学染色表明肾小管中存在HBcAg。
同时,慢性肾脏疾病又是HBV易感人群,既往文献对鉴别HBV-GN与特发性膜性肾病(IMN)合并HBV感染也进行了探索。一项研究纳入50例HBV-MN,56例同期确诊的合并HBV感染的IMN患者作为对照组,研究结果发现,HBV-MN组IgG亚型以IgG1沉积为主,IMN合并HBV感染组以IgG4沉积为主;当HBV相关抗原和PLA2R存在于肾组织时,低水平的血清C3和C4,高强度的肾C1q和IgG1更支持HBV-MN(表1) [4]。
表1. HBV-GN与IMN合并HBV感染临床特点鉴别
HBV-GN的治疗
拉米夫定:价格低廉,且治疗HBV-GN的效果突出,在降低HBV-DNA水平、缓解蛋白尿方面的效果突出。但是,拉米夫定有很高的获得性耐药,不再推荐作为初始治疗。
替比夫定:与拉米夫定相较,该药的耐药风险低且抑制HBV-DNA复制的效果好,该药对肾功能具有一定的保护效果。
恩替卡韦:疗效好、耐药性低的一线抗病毒药物。但伴有高蛋白尿的HBV-GN患者对其反应较低。
除抗病毒治疗外,HBV-GN临床管理也包括免疫抑制剂与糖皮质激素使用,但临床治疗仍然存在争议。糖皮质激素可以缓解尿蛋白,但可能导致HBV复制和爆发性肝炎。免疫抑制剂在HBV-GN患者连续使用超12个月是HBV再激活的主要独立危险因素。单一激素给药应用于HBV-GN的效果欠佳,且易出现肝损害情况。一些临床研究结果显示,钙调磷酸酶制剂可以用于肾小球和其他自身免疫性疾病合并存在HBV感染的患者[6]。与恩替卡韦单药治疗相比,他克莫司和恩替卡韦联合治疗可显著改善血清白蛋白水平,而不会增加HBV再激活的风险[6]。2021版KDIGO肾小球疾病管理临床实践指南对HBV-GN的激素及免疫抑制剂治疗进行了如下推荐[5]:环磷酰胺或利妥昔单抗,可能加速HBV复制,应避免在未经治疗的复制型HBV感染GN患者中使用;在通过核苷类似物治疗获得持续的病毒学缓解之前,应避免在感染HBV和抗PLA2R抗体介导的MN患者中使用利妥昔单抗和环磷酰胺;血浆置换可用于伴有冷球蛋白血症性血管炎的患者;由于肾脏疾病自发缓解的可能性很大,因此HBV感染和MN的儿童应保守治疗,不应进行免疫抑制。此外,中医中药可被推荐用于HBV-GN的临床治疗,包括茵陈五苓散、五苓散、柴胡疏肝散等药物。
总结
专家简介
王俭勤 教授
中国医师协会肾脏内科医师分会副会长
中国研究型医院学会肾病专业委员会副主任委员
中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会常委
《临床肾脏病杂志》副主编
甘肃省肾脏病学分会主委
甘肃省肾病质量控制中心主任
近年来,获省科技奖进步二等奖3项,三等奖6项,发表文章100余篇
获国家自然科学基金资助5项,省部级项目10项
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(来源:《肾医线》编辑部)
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