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2024年8月30日至9月2日，一年一度、备受瞩目的2024年欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）在英国伦敦现场隆重召开。ESC作为全球规模最大、学术水平最高、最具权威的心血管国际会议，汇聚了世界领先的心脏病学专家，带来诸多科学研究的最新进展和成果。本场解读，我们邀请到来自中国人民解放军总医院的陈韵岱教授，为我们深入解读大会重磅发布的OCCUPI研究。
研究背景和目的
尽管经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术不断进步，但对于解剖结构复杂的冠状动脉病变，手术难度仍然较大，导致不良临床结局的风险增加。光学相干断层扫描（OCT）等血管内成像技术可以提供病变形态和特征的详细信息，指导药物洗脱支架（DES）的优化，特别是对于复杂冠状动脉病变的患者。然而，OCT指导PCI对整体复杂病变患者临床结局的影响仍然存在争议。在ESC上刚刚公布的OCCUPI研究旨在比较OCT指导PCI与血管造影指导PCI对复杂病变患者的临床益处，主要评估指标为PCI术后1年主要不良心血管事件（MACE）的发生率。
研究方法
OCCUPI研究为一项多中心、随机、开放标签、优效性试验，在韩国20家医院进行。纳入19-85岁需要进行DES植入的复杂病变患者。患者随机分配到OCT指导PCI组或血管造影指导PCI组。主要终点为PCI术后1年的MACE发生率（包括心脏性死亡、心肌梗死、支架血栓形成或缺血驱动靶血管血运重建）。OCCUPI研究中OCT优化支架治疗的流程包括术前评估、支架植入和支架优化三个阶段。在术前评估阶段，使用OCT评估病变特征，确定支架大小和长度，并确定最佳着陆区和扩张范围；支架植入后，使用OCT评估支架扩张情况、贴壁情况以及是否存在边缘撕裂等；根据OCT评估结果，判断支架是否达到优化标准，即最小支架面积（MSA）至少达到以下任一标准：MSA ≥ 80% 平均参考管腔面积、MSA ≥ 100% 远端参考管腔面积或MSA > 4.5 mm²（非左主干病变），急性支架贴壁不良 < 400 μm，无严重夹层（夹层角度 ≥ 60°，长度 ≥ 3 mm 或存在深层血管损伤）。如果支架未达到优化标准，则需要进行后扩张或再次OCT评估，直至达到优化标准。
图1. 研究分组和主要终点
研究结果
OCCUPI研究纳入了19-85岁需要进行DES植入的复杂病变患者，1604名患者被随机分配到OCT指导PCI组（n=803）或血管造影指导PCI组（n=801）。这些患者具有以下临床基线和病变特征：中位年龄为64岁（IQR 57-70岁），男性占80%，女性占20%，合并症主要包括高血压（58%）、糖尿病（33%）和既往心肌梗死（5%），既往PCI占21%，既往冠脉搭桥手术占1%，临床表现为稳定性心绞痛（51%）和急性冠脉综合征（49%），病变类型以弥漫性长病变为主（72%），其次是分叉病变（23%）、钙化病变（10%）和小血管病变（17%）。
OCT指导PCI组1年MACE发生率为5%，而血管造影指导PCI组为7%，绝对差异为-2.8%（95%CI -5.1 to -0.4；HR 0.62；95%CI 0.41 to 0.93；p=0.023）。主要归功于自发性心肌梗死和缺血驱动的靶血管血运重建的发生率降低。此外，OCT 引导组术后最小管腔直径更大（2.75 mm vs 2.59 mm），直径狭窄程度更低（12.0% vs 14.0%），高压后扩张更频繁（66.0% vs 44.7%），最大扩张压力更高（18.0 atm vs 14.5 atm），且尽管造影剂用量和手术时间更长，但并未增加造影剂肾病的发生率（1% vs 1%）。两组间卒中、出血事件和对比剂诱导的肾病发生率无显著差异。
研究结论
对于需要DES植入的复杂病变患者，OCT指导PCI与血管造影指导PCI相比，1年MACE发生率更低。这表明OCT作为一种血管内成像技术，在指导PCI治疗复杂冠状动脉病变患者方面具有治疗益处。
专家点评
近年来，随着PCI技术的不断进步，OCT作为一种高分辨率的血管内成像技术，其在复杂冠状动脉病变中的应用日益受到关注。2023年在《新英格兰医学杂志》（NEJM）上发表的ILUMIEN IV研究，以及近期在欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布并同步发表在《柳叶刀》（Lancet）上的OCCUPI研究，均对OCT指导在冠脉复杂病变PCI中的效果进行了深入探讨。
ILUMIEN IV与OCCUPI研究的比较：ILUMIEN IV研究是一项全球性多中心随机对照试验，纳入了高风险患者和/或具有高风险特征的冠脉病变患者，旨在评估OCT指导相较于传统血管造影指导在降低2年靶血管失败率（TVF）方面的效果。尽管OCT指导显著减少了支架内血栓形成事件，但两组间的靶血管失败率并未达到统计学显著差异。研究指出，靶血管血运重建率低于预期，可能与COVID-19疫情导致的医疗策略调整有关。相比之下，OCCUPI研究专注于整体复杂病变PCI中OCT指导的优越性，纳入了包括急性心肌梗死、慢性完全闭塞病变、长病变等在内的多种复杂病变类型。并采用最新指南建议的OCT指导优化PCI的标准流程，研究结果显示，OCT指导显著降低了1年主要心脏不良事件（MACE）的发生率，这主要归因于自发性心肌梗死和缺血驱动的靶血管血运重建事件的减少。这一发现为OCT在冠脉复杂病变PCI中的应用提供了强有力的证据支持。
OCT指导在冠脉复杂病变中的意义：OCT指导在冠脉复杂病变PCI中展现出多方面的优势。首先，它能够提供高分辨率的血管内影像，帮助医生更精确地评估病变形态和特征，从而制定更加个性化的治疗方案。其次，OCT实时显示支架与血管壁的贴壁情况、支架扩张程度及边缘夹层等信息，有助于优化支架植入过程，减少手术并发症。最重要的是，多项研究表明，OCT指导能够显著改善患者的临床预后，降低主要心脏不良事件的发生风险。
未来挑战与研究方向：尽管OCT指导在冠脉复杂病变PCI中展现出广阔的应用前景，但未来仍面临诸多挑战。一方面，OCT设备的成本和操作复杂度限制了其在基层医疗机构的普及。因此，如何降低OCT技术的成本并提高操作的便捷性，是亟待解决的问题之一。另一方面，标准化操作流程的缺乏可能导致不同医生之间的操作技术和判断标准存在差异，影响OCT指导的效果和可重复性。建立统一的操作规范和评估体系对于推动OCT技术的广泛应用具有重要意义。此外，长期随访数据的积累对于评估OCT指导PCI的长期疗效和安全性至关重要。未来需要更多高质量、大规模的长期随访研究来验证OCT指导在冠脉复杂病变PCI中的长期益处。同时，随着医学影像技术的不断发展，探索OCT与其他新技术的融合应用也是未来的研究方向之一，这将有助于进一步提高PCI的精准度和安全性。
专家简介
陈韵岱 教授
主任医师，博士生导师，解放军总医院第六医学中心心血管病医学部主任，老年心血管病研究所所长
兼任中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会主任委员；全军心血管内科专业委员会主任委员；中国医师协会心血管内科医师分会常务委员；联勤保障部队医疗卫生专家指导委员会常务委员；《中国心血管健康与疾病报告2021》编写组专家等。
担任国家重点研发项目（2016，2020）及国家自然基金重大仪器专项首席科学家，全军心血管应激医学实验室及北京市微创血管病创新重点实验室主任，SCI收录杂志《Journal of Geriatric Cardiology》主编。JACC ASIA副主编。以第一或通讯作者在JACC、Circulation、JACC-Cardiovascular Imaging等国际知名期刊发表10分以上文章9篇，最高单篇IF 39.9。
获国家科技进步二等奖1项（2019-1）、中华医学科技二等奖1项（2020-1）、其他省部级成果一等奖2项、二等奖3项。
享受国务院特殊津贴，入选军队高层次创新人才工程。2014年获原解放军总后勤部“科技银星”。
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（来源：心在线）
