全球范围内，乳腺癌是发病率最高的女性恶性肿瘤。骨骼是乳腺癌最常见的远处转移部位，约占所有转移性乳腺癌患者的 60%~75%。骨转移引起的病理性骨折等骨相关事件（SREs）会极大地影响晚期乳腺癌患者生存质量及预后，同时在经济上为患者带来额外的负担。既往，临床对于乳腺癌骨健康管理的焦点往往集中于对骨转移灶进行干预。然而，随着更多循证学证据的涌现与治疗理念的进步，对乳腺癌骨健康进行“全周期”管理的观点逐渐占据主导地位。2024年乳腺癌领域相继发布的两部重磅指南均先后强调了这一管理理念，然而这一新兴理念距离落地临床还有一段路要走。在此，【肿瘤资讯】特别邀请到哈尔滨医科大学附属肿瘤医院张清媛教授为我们盘点指南变迁的意义及其背后的循证学依据。
乳腺癌骨健康管理规范迎来重大更新，“早期”章节引人关注
张清媛教授：今年年初我国相继发表了两部指南，更新了乳腺癌患者骨健康的规范管理。其中一部是2024年版最新的《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版）》（简称“CACA指南”）[1]在第15章节专门讲了乳腺癌骨健康的临床诊疗和管理，除了大家都很熟悉的骨转移的处理之外，特别增加了“早期乳腺癌患者的骨健康临床管理”这一部分，包括了“抗肿瘤治疗导致的骨丢失的管理”和“骨转移的预防”两个方面，尤其是对于骨转移预防，这也是该部分第一次大篇幅的纳入CACA指南。
另外一部指南是由国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会牵头，在徐兵河院士、宋尔卫院士、邱贵兴院士三位联名顾问的指导下，由中国医学科学院肿瘤医院马飞教授执笔制定的《乳腺癌骨健康全周期管理规范》[2]，今年年初同时发布了中文版和英文版两个版本。我很荣幸也参与到了该部指南的撰写过程中。这部指南指出——骨健康的管理贯穿乳腺癌患者病程的全周期，所以从早期患者术后辅助治疗预防骨转移，到防治骨丢失，再到晚期患者骨转移的治疗，指南都给予了详细的规范的管理原则。同时还考虑到大家都比较关心的骨改良药物长期使用的安全性问题，所以指南最后还对药物副作用的管理措施进行了描述。
双膦酸盐术后辅助治疗获国内外一致推荐，助力乳腺癌患者“双重获益”
张清媛教授：关于早期乳腺癌患者术后辅助使用双膦酸盐可以预防骨转移这个结论，其实早前在ASCO、NCCN、ESMO这些国际权威指南上也都有过阐述，这次两部中国指南的出台证明中国专家们对这一点也达成了共识。
总体来看，各大指南对早期乳腺癌患者双膦酸盐的临床使用建议基本是一致的，可总结如下：对于适用人群，建议绝经后（自然绝经或药物诱导绝经）特别是带有高危因素的乳腺癌患者，无论ER/PR和HER2状态如何，都应接受双膦酸盐治疗，以降低复发转移风险。而在对于药物的选择、治疗时机和具体用法上，则建议在术后3个月内或辅助化疗结束2个月内开始双膦酸盐治疗。关于双膦酸盐在辅助治疗中的使用，其中循证医学证据最充分的是唑来膦酸，建议使用唑来膦酸4 mg，静脉注射，每6个月1次持续3年，或每3个月1次持续2年；如需继续防治骨丢失，则可延长治疗时间至5年。对于早期乳腺癌患者来说，尤其是HR+的需要长时间进行内分泌治疗的患者，本身就需要对抗骨质的丢失，现在指南增加了对双膦酸盐（尤其唑来膦酸）降低患者复发转移的推荐，等于对患者来说使用双膦酸盐有了双重获益——一重获益的是预防复发转移，让患者活得更长；另一重是预防骨质流失，提高生活质量，让患者活得更好。
坚实力证支撑，期待开启患者获益崭新篇章
张清媛教授：有很多研究表明以唑来膦酸为代表的双膦酸盐用于早期乳腺癌患者术后辅助治疗，可进一步降低骨转移发生的风险，一定程度上提高生存获益。比如EBCTCG-Meta分析、AZURE研究、ZO-FAST研究、ABCSG-12研究等等。我今天来详细说明一下AZURE研究。
AZURE研究是一项开放、国际、多中心、随机对照、平行III期临床试验，入组了早期乳腺癌患者3360例，包含各种分子分型，比较“系统治疗方案”和“系统治疗方案+唑来膦酸”两组之间的差异，唑来膦酸的用法是4mg先每月一次持续0.5年，再3月一次持续2年，再6月一次持续2.5年，共5年的治疗时间，随访117个月。主要终点是DFS，次要终点有IDFS、B-DFS、OS等。
该研究结论提示，对于绝经后早期乳腺癌患者，包括自然绝经或药物诱导绝经，不分分子分型，唑来膦酸辅助治疗10年随访结果——可使疾病复发风险降低18%，侵袭性疾病复发风险降低22%，iDFS绝对获益为7.8%，死亡风险降低16%，乳腺癌死亡率降低20%，且OS绝对获益为4.4%。此外，对于总体人群（绝经前+绝经后），唑来膦酸降低骨转移发生率24%，B-DFS的绝对获益为3.6%。这些研究数据都非常出色，是各大指南更新的依据，也让我们在临床和患者沟通上信心倍增。
专家介绍
肿瘤学国家重点专科带头人
国家百千万人才工程入选者
国家突出贡献中青年专家
中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会副主任委员
中国抗癌协会化疗专业委员会副主任委员
[1]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会, 中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版）[J]. 中国癌症杂志, 2023, 33(12): 1092-1187.
[2]国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会. 乳腺癌骨健康全周期管理规范[J]. 中华医学杂志,2024,104(02)：107-124.
排版编辑：肿瘤资讯-Awa
