免疫治疗是局部晚期和晚期非小细胞肺癌（NSCLC）及小细胞肺癌（SCLC）的支柱方案，研究表明，放疗加入免疫治疗可协同发挥抗肿瘤作用，而这一策略可在不可切除NSCLC及SCLC中发挥更大潜力。肺癌放免联合领域有多项III期研究相继成功，并逐渐进入临床应用，然而放疗与免疫的联合仍有很多临床问题亟待解决，临床亟需规范化的指导意见。
基于此，由山东省肿瘤医院于金明院士、吉林省肿瘤医院程颖教授和中国人民解放军总医院陈良安教授共同牵头并制定了《不可切除肺癌放疗联合免疫治疗专家共识》（2024年版）（以下简称“共识”），以期为临床实践提供指导。本共识发布会在10月19日举办的山东省第十二届肿瘤学会大会上隆重召开！
王琳琳教授：
以临床需求为导向，共识指导放免联合实践
在发布会上，山东省肿瘤医院王琳琳教授介绍了《共识》的诞生背景与主要内容。王琳琳教授表示，放免联合的探索已有近百年历史，最突飞猛进的是免疫检查点抑制剂进入指南和临床后诸多探索取得的今人鼓舞的疗效，为未来的深入探索打下了良好的基础。放免联合在不同分期肺癌的治疗中均具有重要的治疗地位，在早中期患者中可以“好上加好”、“锦上添花”，在晚期患者中甚至可“以出奇制胜”，能达到接近治愈的临床疗效。然而放免联合还有诸多挑战和问题亟待解决，例如放免联合是否安全，哪些患者能从放免联合治疗中获益，如何更安全地勾画靶区，放疗时机及评价标准等。更好地了解这些问题，优化放免策略，进一步提高患者获益，还缺乏充分的循证医学证据。
目前相关III期研究数据有限，不可能面面俱到解决所有的临床问题，因此专家组结合最新研究数据，针对临床切实存在的问题进行讨论，有理有据形成了今天的共识。《共识》选择聚焦于放免联合治疗具有优势的不可切除肺癌患者人群，在中国抗癌协会肿瘤MDT专业委员会，CSCO小细胞肺癌专家委员会，中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会，中国抗癌协会肺癌专业委员会，中华医学会呼吸病学分会肺癌学组总计三百余位多学科专家的支持下，采用了易于理解并已广泛应用的GRADE系统进行证据质量和推荐强度分级。自2024年1月首度召开专家研讨会，经过会议研讨、调研，《共识》于2024年4月正式启动，并于2024年5月至8月完成初稿，修订后定稿，历时近10个月，收集了22个省、市、自治区总计三百余位专家一千余份问卷结果，几经修改，于2024年10月19日正式发布。这是放免联合领域的首部共识，基于现有的证据和临床问题，未来《共识》将持续保持更新，结合最新循证医学证据，不断完善，谱写真正适应中国患者的放免共识，真正意义上指导中国的临床实践。
17条专家共识推荐意见
● 不可切除局部晚期NSCLC
专家共识１：对于不可切除局部晚期NSCLC患者，无论ＰD-L1表达水平如何，同步或序贯放化疗后进行免疫巩固治疗是标准治疗模式（共识水平：96.6%；推荐等级：Ⅱ级）。
专家共识２：对于不可切除局部晚期NSCLC患者，推荐在放化疗后１～42d内开始进行免疫巩固治疗。若患者发生放化疗相关的毒性，可结合安全性和生存获益进行综合评估，适当延迟免疫巩固治疗的开始时间（共识水平：93.1％；推荐等级：Ⅱ级）。
专家共识３：对于放化疗后未进展的不可切除局部晚期NSCLC患者，建议给予１～2年的免疫巩固治疗；对于ⅢＢ和ⅢＣ期患者，可考虑进行２年的免疫巩固治疗（共识水平：97.2%；推荐等级：Ⅱ级）。
专家共识４：对于不可切除局部晚期NSCLC患者，免疫单药巩固治疗推荐获批适应证的度伐利尤单抗和舒格利单抗（共识水平：100%；推荐等级：Ⅰ级）。
专家共识５：对于不可切除的局部晚期NSCLC患者，目前同步放化疗后免疫巩固联合治疗（如免疫联合抗血管、双免联合）、免疫与同步放化疗同步治疗，以及免疫±化疗诱导后同步放化疗±免疫巩固等其他模式已显示出了初步疗效和可耐受的安全性，但Ⅲ期PACIFIC-2和CheckMate-73L研究的失败，提示对于其他治疗模式的探索仍需大量Ⅲ期随机对照的循证医学证据（共识水平：95.6%；推荐等级：Ⅱ级）。
专家共识６：对于不适合化疗（如老年、ECGO评分２分等）的不可切除局部晚期NSCLC患者，可考虑在PACIFIC模式基础上进行“减法”治疗，减法治疗模式主要为“去化疗”模式（共识水平：94.6%；推荐等级：Ⅱ级）。
专家共识７：对于EGFR突变阳性不可切除局部晚期NSCLC患者，不推荐进行免疫巩固治疗，建议靶向巩固治疗。ALK重排不可切除局部晚期NSCLC从免疫巩固治疗中获益不大，而KRAS和其他罕见突变的患者可能从免疫巩固治疗中获益，仍需大量前瞻性研究进一步验证（共识水平：90.1%；推荐等级：Ⅱ级）。
● 晚期NSCLC
专家共识８：同时性寡转移、异时性寡转移、寡进展等不同寡转移模式的NSCLC患者可能从免疫联合放疗中获益，但免疫和放疗具体的应用时机和顺序建议进行多学科团队评估。对于有症状的寡转移患者，推荐优先进行局部治疗（共识水平：95.7%；推荐等级：Ⅱ级）。
专家共识９：对于非寡转移的初治患者，在免疫治疗的基础上行SBRT可能使患者获益，但缺乏高质量的循证医学证据，建议患者入组临床研究。免疫耐药后，特别是原发性耐药，加入放疗的获益需要个体化评估风险与获益比，在缺乏有力证据的情况下，与患者充分知情沟通（共识水平：99.6%％；推荐等级：Ⅱ级）。
专家共识10：晚期NSCLC患者采用放疗联合免疫治疗时，放疗最优分割策略的相关临床研究证据不足，建议依据病灶的位置、大小等因素决定具体的放疗分割策略，当传统放疗和SBRT都可使用时，优先推荐SBRT（共识水平：95.7%％；推荐等级：Ⅱ级）。
专家共识11：对于无症状的脑转移患者，优先推荐免疫治疗；对于有症状的脑转移患者，相关临床研究证据仍不足，可考虑在免疫治疗的基础上提前介入放疗，基于目前尚无最优的放疗方式和剂量，建议依据转移灶的大小、个数等方面结合既往脑放疗原则决定（共识水平：96.5%；推荐等级：Ⅱ级）。
● SCLC
专家共识12：对于接受免疫联合化疗治疗有效的ES-SCLC患者，在评估获益风险比的前提下可考虑接受胸部放疗。放疗剂量推荐30Gy/10次，剂量可根据患者的靶区大小、肿瘤负荷、一般情况等综合判断进行调整。一般建议放疗在免疫联合化疗诱导治疗结束之后进行（共识水平：95.3%；推荐等级：Ⅱ级）。
专家共识13：推荐ＬＳＳＣＬＣ患者接受放化疗后的免疫巩固治疗。放疗的剂量推荐为４5Gy/30次（２次/ｄ）或60-70Gy/30次（1次/d）。免疫同步放化疗在LS-SCLC患者中的应用目前尚无确切证据，建议患者在有条件的情况下参加临床试验（共识水平：92.6％；推荐等级：Ⅱ级）。
专家共识14：建议通过颅脑MRI对化疗联合免疫治疗有反应、治疗前无脑转移、身体机能可耐受的患者重新评估疾病分期，排除脑转移的患者经充分知情沟通后个体化选择PCI或MRI定期监测。若患者后续接受常规MRI定期监测，监测频率建议为第１年每３个月１次，第２年每６个月１次（共识水平：96%％；推荐等级：Ⅱ级）。
● 不良反应
专家共识15：免疫检查点抑制剂和胸部放疗联合使用可能增加肺损伤的风险，建议积极评估患者的危险因素；同时优化放疗计划，尽量降低对正常肺组织的损伤（共识水平：100%；推荐等级：Ⅰ级）。
专家共识16：现有研究提示，胸部放疗期间进行免疫治疗安全性可控，但需要结合人种差异、放射范围、基础肺功能等因素综合考量（共识水平：94.8%％；推荐等级：Ⅱ级）。
专家共识17：接受免疫联合放疗的肺癌患者在治疗开始前应进行心血管风险评估。实施放疗时侧重于减少癌症治疗期间心脏和心血管亚结构的辐射暴露，且谨慎选择照射范围、照射剂量及放疗技术（共识水平：100%；推荐等级：Ⅰ级）。
基于优异安全性、疗效、OS结果，阿得贝利单抗联合化疗序贯胸部放疗被纳入共识
由于金明院士团队开展的一项探索研究，纳入初治ES-SCLC，入组患者接受阿得贝利单抗联合化疗治疗后再接受阿得贝利单抗联合胸部巩固放疗，剂量为30Gy/10次或50Gy/25次。结果显示，患者中位PFS为10.2个月，>3级AE的发生率为60.6%，>3级肺炎发生率为9.1%。总体显示出优异的疗效和良好的耐受性。此项研究在今年ASCO大会上进一步更新了此项研究结果：ITT人群的中位PFS达10.1个月，中位OS达21.4个月，1年、2年OS率分别为74.1%、39.7%。同时研究显示出良好的耐受性，最常见治疗相关不良事件（TRAEs）主要为血液学毒性，≥3级肺炎发生率仅6%。基于此优秀数据，阿得贝利单抗联合化疗序贯胸部放疗的研究数据也被纳入本次《共识》中。
着力临床问题，规范化指导临床治疗
本《共识》凝聚了多学科临床专家们的心血，在免疫时代浪潮下，制定发布不可切除肺癌治疗领域的首部放免联合专家共识，是我国肺癌放免联合治疗规范化发展历程中的重要里程碑，将为放免联合的规范化应用提供重要指导意见，也将成为临床医生决策放免联合模式的指明灯。放疗与免疫治疗作为目前肺癌治疗领域不可或缺的重要组成部分，二者联用有望为患者带来新的治疗机会和更优的生存获益。
责任编辑：肿瘤资讯-Yuno
排版编辑：肿瘤资讯-老猫
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