IM 是原发性 EB 病毒感染所致的一种主要临床综合征，其典型临床“三联征”为发热、咽峡炎和颈部淋巴结肿大，可伴有肝脾肿大，典型外周血特征为淋巴细胞和异型淋巴细胞增加。我国儿童 IM 发病的高峰年龄在 4～6 岁。
在临检工作中，血常规结果及其散点图的异常往往能给予我们一些疾病的提示作用，下面就给大家带来我最近遇到的一例4岁患儿的异常散点图：
WDF通道左侧散点图明显出现了灰区，淋巴细胞区域呈火箭冲顶样图形，而单核区域也出现灰区，并与淋巴细胞区域稍有融合的现象。小编心里开始猜测可能的几种情况：灰区可能是原幼淋巴细胞？火箭样冲顶可能是异型淋巴细胞？亦或是异常淋巴细胞？淋巴细胞区域与单核细胞区域有融合，有幼稚单核？
血常规数据显示WBC总数增多，以淋巴细胞及单核细胞增多为主：
【初次血常规结果】
Q-Flag也提示异常：提示有原始淋巴？异常淋巴？
以上各种报警信息触犯实验室复检规则，遂推片复检：
（上下滑动即可查看更多）
（以上细胞图片均为手机放大2.0倍拍摄，因光线问题，稍有色差）
低倍镜下发现部分细胞胞体偏大，胞质丰富且偏碱性，调到高倍视野，该类细胞核染色质粗糙偏疏松，并不像原幼淋巴细胞那样细致疏松，仔细观察多个视野，排除急淋淋巴细胞白血病的可能，部分细胞胞体不规则，呈裙边样，部分细胞隐约可见核仁。从胞核染色质来看，不是粒细胞，也不像单核细胞甚至幼稚单核，整体上看，还是考虑异型淋巴细胞。
【初次外周血涂片结果】
因为是门诊患者，半个小时很快过去，小孩的家长前来检验科窗口询问血常规报告，经过与家属的沟通之后，发现小孩间断发热已有四天，最高体温38.0℃，伴咽痛，于本地区诊所输液治疗之后未见好转（输液具体不详），遂到我院就诊。
【临床查体】双侧颈后可触及多个肿大浅表淋巴结，最大者约蚕豆大小，质韧，活动度可，无粘连。双眼睑浮肿，咽部充血，双侧扁桃体Ⅲ度肿大。
结合形态学所见及临床症状，不除外传染性单核细胞增多症，于是建议临床给该患儿加做EB病毒核酸检测。
随后EB病毒核酸检测结果为阳性，病毒载量还不低。
【初次EB病毒核酸结果】
最终临床明确诊断为传染性单核细胞增多症（IM）。
【一周后血常规结果】
【一周后外周血涂片结果】
【一周后EB病毒核酸结果】
经过几天的对症及抗病毒治疗，一周后复查血常规、外周血涂片及EB病毒核酸结果均有所改善，患者无发热，咽痛等症状较前明显改善，较前有所好转，应患者家属要求，给予出院，并嘱不适随诊，定期复查血常规及EB病毒核酸。
根据血液学标准委员会（ICSH）的建议：用反应性淋巴细胞来描述良性病因引起的淋巴细胞变化，用异常淋巴细胞（abnormal lymphocyte）来描述怀疑恶性和单克隆性病因引起的淋巴细胞变化。
典型的异型淋巴细胞分三型：
图源：丁香园检验时间
此案例中，我们看到的异型淋巴细胞有Ⅱ型和Ⅲ型，Ⅱ型为单核细胞型（不规则型），Ⅲ型为幼稚型（未成熟型），那么散点图为什么会出现灰区呢？而且与单核细胞群有融合？
小编猜想，这跟出现的异型淋巴细胞的形态学特征（幼稚型异型淋巴细胞）有关，该类淋巴细胞受病毒（常见的有EB病毒、巨细胞病毒等）感染及刺激之后，出现反应性的变化，具体可能的原因是细胞内核酸RNA复制情况较正常成熟淋巴细胞更为活跃，整体就表现出一个“幼稚细胞”的假象，而仪器对这一类细胞的辨识度比较有限，所以淋巴及单核细胞区域显示灰区，通过镜下形态学辨别：该类细胞核染色质粗糙、有疏松感，偶见核仁，胞质丰富偏碱性，通过这些特征辨别之后确实不属于原幼细胞，而是异型淋巴细胞（幼稚型居多，且数量较多）。所以仪器的WDF通道散点图中淋巴与单核区域才会呈现出与常见异淋散点图不一样的灰区。
发热：90%～100% 的病例有发热，约 1 周，重者 2 周或更久，幼儿可不明显。
咽峡炎：约 50% 患儿的扁桃体有灰白色渗出物，25% 上腭有淤点。
淋巴结：80%～95% 的病例有浅表淋巴结肿大。任何淋巴结均可受累，但以颈部淋巴结肿大最为常见。
脾脏肿大：发生率为 35%～50%。
肝脏肿大：发生率 45%～70%。
眼睑水肿：15%～25% 的病例可有眼睑水肿。
皮疹：出现率 15%～20%，表现多样，可为红斑、荨麻疹、斑丘疹或丘疹等。
IM的诊断依据包括临床表现、原发性EBV感染的实验室证据和非特异性实验室检查（表1）。
临床诊断病例需满足临床表现中任意3项及非特异性实验室检查中任意1项，确诊病例需满足临床表现中任意3项及原发性EBV感染的实验室证据中任意1项。
IM的治疗及预后方面：EB病毒感染一般为自限性疾病，如果无并发症，大多数预后良好，病程1-2周。但亦可反复，极少数成为慢性活动性EB感染，预后不良。重度EB病毒（引发并发症）则需住院，在专业的护理观察下完善相关检查，并根据具体情况加用相关抗病毒治疗以及抗感染治疗。
传染性单核细胞增多症，在我国儿童中发病高峰年龄在4-6岁，往往血常规检查提示淋巴细胞及单核细胞增多，外周血细胞形态学方面有特征性的异型淋巴细胞增多。典型的异淋，在血球仪WDF通道散点图中淋巴区域有比较典型的火箭样长拖尾现象，各群细胞之间往往通过仪器能够区分得比较清楚，但像此案例中淋巴与单核区域分类不清、出现灰区的情况，小编认为是比较少见的。特给大家分享一下，此文中如有欠缺的地方，欢迎大家批评指正！
【参考文献】
中华医学会儿科学分会感染学组, 全国儿童EB病毒感染协作组. 儿童EB病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则专家共识 中华儿科杂志, 2021, 59(11) : 905-911. DOI: 10.3760/cma.j.cn112140-20210618-00513.血液学标准委员会（ICSH）的建议
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