2016年10月25日，中共中央国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》（简称“纲要”），纲要明确提出，要把健康融入所有政策，加快转变健康领域发展方式，全方位、全周期维护和保障人民健康。乳腺癌作为全球发病率仅次于肺癌的肿瘤[1]，在我国新发病例数达到35.72万例[2]，对我国公共卫生系统造成重大挑战。而同时，随着学界的不断探索，新兴治疗手段层出不穷，乳腺癌患者的预后得到了明显改善——即使对于既往认为预后最差的亚型TNBC，近年来包括替雷利珠单抗在内的免疫治疗也在该领域取得了长足的进展，甚至免疫治疗对TNBC的探索已从晚期走向早期，为更广泛的患者带来了获益可能。
总体来看，乳腺癌患者的生存得到了显著提升。秉持着以患者为中心的治疗管理理念，在乳腺癌管理上，除了进行相应的抗肿瘤治疗，对患者的骨健康管理同样应予以重视。
从“早”到“晚”， 乳腺癌骨健康管理贯穿患者治疗的全周期
为了对乳腺癌患者骨健康管理提供参考依据及诊疗规范，近年，中国乳腺癌诊疗领域专家携手放疗科、骨科及其他相关科室的众多专家，结合国内外指南及循证医学证据，制订了《乳腺癌骨健康规范化管理规范》（以下简称“《规范》”）[3]。该指南是国内首部乳腺癌骨健康系统化、全程化的管理方案及规范的诊疗措施，极大程度促进了我国临床乳腺癌骨健康管理规范化水平的提升。
该指南强调了治疗理念的转变，重点提出对乳腺癌患者进行骨健康全周期的规范化管理——这包括对早期乳腺癌患者骨健康管理、晚期乳腺癌患者骨健康管理以及骨改良药物安全性管理。具体来说，在乳腺癌早期阶段，在辅助治疗过程中需要注意预防治疗引起的骨丢失，辅助应用骨改良药物有助于改善部分患者的预后；而在乳腺癌晚期阶段，对于骨转移患者应给予多学科综合治疗，并应用骨改良药物帮助预防骨相关不良事件（SREs）。因此，从时间轴上，应从早期开始，贯穿整个生命周期对乳腺癌患者进行骨健康的管理，以期进一步提高乳腺癌患者的生存质量和生存期，让患者活得更好、活得更久。
早期乳腺癌患者骨健康管理
早期乳腺癌患者的骨健康管理包括骨丢失[肿瘤治疗引起的骨丢失（CTIBL）和非肿瘤治疗引起的骨丢失（non-CTIBL）]的管理和骨转移的预防。卵巢去势、内分泌治疗、化疗等均可能导致早期乳腺癌患者出现CTIBL，而接受以上抗肿瘤治疗前已经发生的骨丢失通常可视为 non-CTIBL[4]。
骨丢失会导致骨折风险增加，进而影响患者的生活质量和生存。如髋关节发生骨折，1 年的死亡率高达 33%，约50%的生存者致残[5]；脊柱骨折后12个月的生存率女性为 86.5% [6]。同时，相关治疗不仅会给患者带来沉重的经济负担和心理压力，也会给社会带来显著的经济负担。因此，临床医师应常规对相应患者的骨健康进行评估，做好骨丢失防治工作。
骨丢失的管理
CTIBL是临床需重点关注的问题。对于早期乳腺癌患者 CTIBL 的预防和治疗需分层进行，低危患者可通过改善生活方式、补充钙和维生素D来防治骨丢失；而中危患者则可以在此基础上考虑使用骨改良药物；对于高危患者，《规范》则指出需要使用骨改良药物[3]。
目前，我国骨改良药物主要分为双膦酸盐类药物和地舒单抗两种。双膦酸盐通过结合骨骼中的羟基磷灰石，抑制破骨细胞介导的骨吸收，减少骨丢失，加强 BMD。不同的双膦酸盐对 BMD和骨吸收的改善以及对骨折的预防力度均有不同[3]。地舒单抗是一种完全人源化单克隆抗体（免疫球蛋白 G2 单抗），能特异性地与靶向核因子‐κB 受体活化因子配体(RANKL)相结合，通过干扰 RANKL 蛋白活化，阻断 RANK与RANKL 之间的相互作用，通过抑制破骨细胞前体向破骨细胞转化，从而抑制破骨细胞形成、功能和存活，降低骨吸收，增加BMD和骨强度[3]。双膦酸盐分为口服制剂和静脉制剂两种剂型，其中口服制剂相对来说依从性较低[3]，临床应用时需关注患者依从性，若患者无法坚持服药，则应及时调整药物，改为静脉或皮下用药[3]。地舒单抗则为皮下注射制剂[3]。
骨转移的预防
早期乳腺癌的预后总体较好，5 年生存率可达 83.2%，但晚期乳腺癌的预后相对较差，5 年生存率仅 20%[7]。骨是乳腺癌患者最常见的转移部位[8]。早期乳腺癌患者发生骨转移后生存期及 5 年生存率会明显下降[9]。而骨改良药物用于早期乳腺癌患者术后辅助治疗，能够帮助预防骨转移、降低复发风险，甚至在一定程度上带来生存获益，因而受到了关注。《规范》对此提出“早期乳腺癌术后辅助应用骨改良药物预防骨转移、改善生存获益。”[3]
晚期乳腺癌患者骨健康管理
乳腺癌骨转移一旦发生，最常见的并发症为SREs，不仅会降低患者的生活质量，而 且影响患者的长期生存[10]。乳腺癌骨转移患者发生SREs后，生存期较没有发生 SREs 的患者显著缩短[11]。因此，早期诊断和治疗骨转移，降低或延缓 SREs 的发生，对患者的生存和生活质量都具有重要价值。包括双膦酸盐和地舒单抗在内的骨改良药物能够减少骨转移患者 SREs 的发生，是乳腺癌骨转移的基础用药[3]。
总体来说，乳腺癌骨转移需要采用多学科共同协作 (MDT)的模式，在肿瘤内科、放疗科、骨科、整形外科医师等多学科专家的指导下，为患者制定合理、个体化的治疗方案。治疗目标为预防或延迟 SREs 的发生、缓解疼痛、恢复功能、控制肿瘤进展、提高生存质量和尽可能延长患者的生存时间[3]。
小结
早期乳腺癌被认为是一种“可治愈”的疾病，其5年生存率高达83.2%，而若发生骨转移至晚期，患者5年生存率明显下降（20%）[3]。因此，临床亟需提升对乳腺癌骨健康“全周期”管理的认知，从早期开始，坚实铸牢、铸稳乳腺癌骨健康管理防线。
此外，近年来，包括靶向药物、ADC及免疫治疗药物在内的新兴治疗方案百花齐放，不断创下佳绩。对于乳腺癌中预后最差的分子分型TNBC，首个基于中国人群的全国多中心TNBC免疫新辅助治疗研究cTRIO研究发现，替雷利珠单抗联合白蛋白紫杉醇和卡铂获得了较高的pCR，且耐受性良好。目前免疫治疗也已被写入《CSCO乳腺癌诊疗指南》，在早期、晚期TNBC的管理中均有相应推荐，改变了TNBC的治疗格局。
为了全方位、全周期维护和保障人民健康，更好地贯彻、落实《“健康中国2030”规划纲要》，临床医生不仅需加强对乳腺癌相关管理指南的深入学习，还应积极了解新药动态、吸收新兴治疗理念，以求不断突破既往治疗瓶颈，为患者谋求更大获益。
[1]https://www.who.int/news/item/01-02-2024-global-cancer-burden-growing--amidst-mounting-need-for-services.
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