四、如何控制钙负荷：
1.低钙透析液明显减轻钙负荷：
透析液钙离子浓度为1.75 mmol／L只适合透前低血钙的患者，对于透前血钙水平不低的患者常常会造成透后高钙血症及转移性钙化的发生[9]。王梅等人通过对12例血钙正常稳定的MHD患者分别使用钙离子浓度为1.25mmol／L(DCal.25)、1.5mmol／L(DCal.5)和1.75mmol／L(DCal.75)的透析液进行血液透析(透析液其他成分不变)，每次透析4h，检测透析前后血清总钙(tCa)、离子钙(iCa)、iPTH及透析废液的iCa和磷(P)，并对血压进行监测。发现使用DCa1.25mmol/L的透析液时，体内钙平均丢失5.03mmol（约200mg）；使用DCa1.50mmol/L的透析液时，体内钙平均蓄积1.4mmol（56mg）；使用DCa1.75mmol/L的透析液时，体内钙平均蓄积3.3mmol（132mg）。证明透前血钙水平正常的患者，DCal.75的透析液明显增加了患者的钙负荷；DCal.25的透析液能够明显减轻钙负荷，但易致PTH升高，因此应监测iPTH水平；对于透前轻度低血钙或在正常值低限的患者，Dcal.5的透析液是适用的，如果发生透后高钙血症，则应改用Dcal.25的透析液[10]。
此外，低钙透析液可改善患者的血管硬化。一项列入20例MHD患者的研究，将透析液钙浓度由1.75mmo/L降至1.5mmol/L后，每2月测一次脉搏波速度(PWV)和压力反射波增强指数(Alx)，观察6个月结果显示：总钙由9.5±1.0mg/dL降至9.0±0.7mg/dL，离子钙由1.3±0.1mmol/L降至1.1±0.1mmol/L，Hf-PWV由1.548±450降至1.288±345cm/sec,Alx由23.3±17.5%降低至15.2±19.0%[11]。
因此，2003年KDOQI推荐透析液(血透、腹透)钙离子浓度为1.25mmol/L,部分患者需应用较高/低钙离子浓度的透析液;2009年 KDIGO CKD–MBD推荐透析液钙离子浓度推荐为1.25和1.50mmol/l;2010年《血液净化标准操作规程》推荐一般患者使用钙离子浓度为1.5mmol/L的透析液，高钙血症使用钙浓度为1.25mmol/L的透析液，低钙血症患者使用钙浓度为1.75mmol/L的透析液;2013年CSN《慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导》推荐常规血透患者使用钙浓度为1.25-1.50mmol/L的透析液，腹透患者选择钙离子浓度为1.25mmol/L腹透液。
2.钙剂或维生素D可能增加钙负荷:
近期发表在英国医学杂志的—项健康人群的荟萃分析，研究钙剂或者钙剂联合维生素D是否可以防治骨质疏松，结果发现每治疗1000例患者,持续观察5年,仅预防了3例骨折，却导致6例额外的心梗或脑卒中事件发生，结论，无论是否添加维生素D，钙剂防治骨折作用不大，还会增加心血管事件的风险，尤其会增加心肌梗死的发生风险[3]。另一项关于长期钙摄入与全因死亡和心血管死亡相关性分析也发现：绝经期女性高钙食物摄入与全因死亡和心血管事件造成的高死亡率密切相关，但与中风造成的高死亡率不相关[12]。另一项囊括38项关于补充钙剂和维生素D预防骨折风险的研究：发现其中有30项研究证明补充钙剂和维生素D无效,而且不良反应多，主要包括：胃肠道不适、便秘、心血管事件、髋部骨折[13]。
由于非选择性维生素受体激动剂（骨化三醇类）显著增加肠道钙磷吸收及骨钙动员，而选择性维生素受体激动剂（帕立骨化醇）不激活肠道、骨骼等维生素D受体，减少高钙高磷血症，还能够抑制血管钙化，其机制可能通过抑制血管中成骨细胞基因的表达，从而有避免血管钙化的作用，因此HMD患者治疗SHPT应尽量应用选择性维生素D。对已经发生血管钙化的患者，KDIGO指南建议不选择含钙的磷结合剂，最好用非钙磷结合剂降血磷。
3.钙敏感受体激动剂可以降低血钙：
钙敏感受体激动剂，也称西那卡塞，可以激活甲状旁腺、肾脏和骨骼等组织细胞内的钙敏感受体，模拟血钙水平升高产生相应PTH减少分泌的反应，即使高钙血症时也活化钙敏感受体直接抑制PTH分泌和l，25(0H)2D2的合成，减少破骨细胞的形成和骨质吸收的反应，使血钙离子向骨内转移，降低血钙、血磷以及钙磷乘积。Nakayama等通过对23名长期接受西那卡塞治疗（25mgQd）的SHPT患者进行为期4年的随访研究，在西那卡塞治疗前12月、治疗开始时、治疗后12月、治疗后24月以及治疗后36月动态观察，发现治疗前后患者PTH、血钙、血磷水平显著降低，钙磷乘积治疗前后变化为67.4±7.9mg2/dL2 to 52±7.7mg2/dL2[14]。
4.其他降低血钙措施：
双磷酸盐可以升高血磷，使钙盐沉积在骨内而引起血钙降低；其次还可抑制1,25（OH）2D3的生成，导致肠钙吸收减少而降低血钙水平。但由于胃肠道反应，加上磷制剂刺激PTH分泌会引起软组织异位钙化等副作用，不推荐用于MHD患者。
鲑鱼及鳗鱼降钙素可抑制骨的重吸收，促进尿钙排泄，从而使血钙降低。鲑鱼降钙素剂量为2～8U/kg，鳗鱼降钙素剂量为0.4～1.6U/kg，每6小时肌注或皮下注射1次，6h内可使血钙降低0.25～0.5mmol/L。但作用时间短，且在几小时或几天内出现“逸脱”现象而失效。与糖皮质激素或光辉霉素合用有协同作用，且糖皮质激素可消除前述降钙素的“逸脱”现象。
甲状旁腺切除术（parathyroidectomy，PTX）能够显著纠正甲状旁腺功能亢进，迅速改善钙、磷代谢紊乱，降低患者血管钙化进展，但是也有报告术后PTH过低加重血管钙化的病例。SHPT的骨骼病理改变为成骨细胞和破骨细胞都活跃的高转运骨病，PTX术后全身循环血中PTH骤减，PTH有激活肠道1,25（OH）2D3受体导致钙、磷大量吸收的作用，PTX术后随着PTH浓度下降钙吸收明显减少，血钙水平降低；而骨骼原来的高转运状态受PTH下降的影响，表现为成骨细胞的骨重建、矿化作用增强，破骨细胞作用逐渐减慢，则血及组织中大量钙、磷向骨组织中大量沉积，发生低钙血症，也称“骨饥饿”现象，此时需要积极应用钙剂和骨化三醇类药物补充，应用高钙透析液，直到血钙恢复正常[15]。
综上所述，MHD患者不论PTH高或低水平，都容易诱发高钙负荷，导致心血管钙化的发生，最终影响生存质量。选择恰当的透析液钙浓度，依据血管钙化程度选择含钙或者非钙磷结合剂，避免应用非选择性维生素D受体激动剂，应用钙敏感受体激动剂治疗SHPT，伴有严重SHPT须及时做甲状旁腺切除术都是防治高钙负荷，避免心血管钙化的有效临床手段。
本文的血钙单位都是mg/dl，与我国常用的mmol/L需要进行换算，有关换算方法详见本论坛的常用公式-单位换算部分.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
往期精彩内容
