临床实践中，评估围手术期心血管风险的重点应集中在病史和心血管体格检查。病史应明确与围手术期主要心血管不良事件（MACE）相关的疾病，包括高血压、缺血性心脏病、冠状动脉支架植入、心力衰竭、心律失常、心脏瓣膜病和肺动脉高压等情况。还要评估其他严重合并症（如严重胸廓、骨骼畸形），以及可能导致手术风险增加的情况，如卒中、外周动脉疾病、充血性心力衰竭、重度肺动脉高压。
一、病史采集
（1）心血管危险分层的评估：
对拟行甲状旁腺切除术（PTx）患者进行心血管疾病（CVD）的记录与评估，并进行心血管危险分层，参考表2，主要是对心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、严重心律失常、心脏瓣膜病，以及脑血管病意外的严重程度进行仔细评估。主要是询问有无呼吸急促、下肢水肿、口唇发绀等心力衰竭的临床表现，还应该询问患者是否出现活动受限的现象。对于糖尿病患者，需要进一步评估血糖水平的控制状态，根据疾病严重程度，确定患者处于高危、中危和低危，从而选择手术方式和麻醉方式。
（2）CVD 危险程度评估：
随着心功能分级增高，危及生命的并发症发生概率增加。术前对患者进行活动耐力、纽约心功能分级、心脏危险积分、心因死亡评分、危及生命并发症预测，以及手术和麻醉的安全性进行评估，见表 3。
确定继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）患者的心脏疾病状况，要重点评估其心功能状态，根据心功能状况选择不同的手术时机。可采用纽约心功能分级评估，若累计值超过26 分，心功能Ⅳ级，麻醉和手术必然存在较大危险，需要组织多学科团队成员（包括麻醉科医师、心脏专科医师及肾病科透析医师及手术者）进行术前会诊讨论，然后决定患者手术时机和手术方式，制订患者术中和术后的综合管理措施。心功能Ⅲ级，心脏危险积分累计值13～25 分，邀请心脏专科医生协助积极治疗，改善心功能，然后再次进行术前评估和准备。
对于临床表现提示心肌缺血或急性冠脉综合征（ACS）的患者，必须在PTx 前由心脏病专家及时评估以获得最佳治疗方案，然后决定患者手术时机和手术方式。
二、心血管检查
（1）体格检查：
CKD 患者合并CVD，主要表现为充血性心力衰竭和冠心病，充血性心力衰竭患者亦伴发心房颤动。因此，心血管体格检查重点集中于上述疾病。通过听诊检查可以检查出患者双肺是否有湿啰音；心脏瓣膜区是否有心脏杂音；心律是否整齐；是否存在双下肢水肿和贫血等。
（2）辅助检查：
所有患者应根据风险评估、症状和体征选择适当的术前检查或围手术期监测，需要进行如下辅助检查：
▶ 12 导联心电图：冠心病患者行非心脏大手术前ST 段 压低超过0.5mm与患者术后死亡及心肌梗死的发生率增加有关。因此，术前12 导联心电图检查可以判断基础心律，识别临床上无症状的CVD，并为术后比较提供基线资料。
▶ 生物标志物：肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）是反映心肌损伤的高特异性血清检测标志物。Meta 分析显示，术前cTn 增加24%以上者是急性心肌梗死、心因死亡和全因死亡的高危因素，其中非心脏手术后心肌损伤（myocardial injuy after non-cardiac surgery，MINS）（定义为cTn 水平升高到第99 百分位值以上）的发生比例高达20%。大多数MINS发生在术后48～72h，且80%以上的患者基本无症状。常规cTn 检测在低浓度范围内灵敏度较低，分析变异性较大，可能无法在围手术期提供可靠信息。值得注意的是，CKD 术前cTn 水平存在长期慢性升高的现象，cTn 增加也并非皆由心肌缺血所致。
根据最大样本量的VISION 研究，高敏肌钙蛋白（high-sensitivity cardiac troponin，hs-cTn）是被推荐用于围手术期心肌损伤筛查的生物标志物。高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）水平高于0.014ng/ml 患者的复合终点（包括全因死亡、术后心肌梗死、急性心力衰竭、心搏骤停）发生率为9.4%。有研究表明，hs-cTnT≥1ng/ml 的死亡率接近30%，而hs-cTnT＜0.020ng/ml 的死亡率为0.5%；hs-cTnT 水平低于0.014ng/ml 患者的复合终点发生率为1.9%。因此，围手术期hs-cTnT 水平监测对于识别MINS 发生风险意义重大。
血清B 型利钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）是心肌细胞受心房牵拉反应所释放的多肽，BNP 或N 端前体BNP（N-terminal fragment brain natriuretic peptide，NT-proBNP）水平可能与围手术期心血管风险有关。非肾病患者术前BNP 水平大于92pg/ml 或NT-proBNP水平大于300pg/ml 显著增加患者术后30 天内死亡或心肌梗死的发生率。2015 年修订的欧洲心脏病学会和欧洲麻醉学会（ESC/ESA）指南推荐，对接受非心脏手术的充血性心力衰竭患者术前需完善超声心动图和（或）BNP/NT-proBNP 检查（ⅠA 类推荐），在术前和术后的前3 天检测BNP/NT-proBNP。
▶ 胸部X 线检查或胸部CT：可以确诊左心衰竭肺水肿、心血管钙化、心影大小及心胸比，间接反映心功能情况。
▶ 经胸超声心动图（UCG）：是一种评估心室功能和瓣膜情况的无创成像方法。对于过去一年内无UCG 的中重度瓣膜疾病（狭窄或反流）患者，或有新发的临床症状或体征的瓣膜疾病患者（包括呼吸困难、心绞痛、水肿或晕厥等），术前均应考虑行UCG 检查。术前UCG 提示的任何程度左心室收缩功能障碍、中度至重度左心室肥厚、中度至重度二尖瓣反流或主动脉瓣压差≥20mmHg，均提示围手术期MACE 风险明显升高。
▶ 计算机断层冠状动脉血管成像（CCTA）：可以准确判断冠状动脉狭窄的数量和程度，但往往高估冠心病相关的风险，并不能准确预测术后MACE 的发生率。因此，目前的临床实践指南并不推荐常规在非心脏手术前进行CCTA。
▶ 选择性冠状动脉造影：进行有创选择性冠状动脉造影的指征与非手术环境下的指征相同，对于有症状的冠心病患者，术前要额外评估。
三、功能耐力评估
功能耐力评估（functional capacity，FC） 重点在于了解患者的活动耐量情况，可以通过向患者询问一些与日常活动表现相关的简单问题，如功能状态评估：进食能力、穿衣或使用浴室的能力（1MET）；步行一段台阶或上坡（4MET）；在住所周围做繁重家务或移动家具（4～10MET）；剧烈的体力活动和运动（＞10MET）。当患者活动耐量大于4MET，即可无症状地徒步旅行或爬两层以上楼梯，提示围手术期发生CVD 事件的概率较小；也可以使用标准化的问卷，如杜克活动状态指数（Duke activity status index，DASI）来估算功能耐力状态。
此文出自科学出版社新书《慢性肾脏病甲状旁腺功能亢进》第八章第一节，后续会陆续连载，敬请期待。
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编辑 | 李哲
