问
什么是甲状旁腺功能亢进症呢？
答
当各种原因导致甲状旁腺分泌甲状旁腺素过多，引起钙磷比例失调，进而影响骨骼代谢时，这种全身性疾病就被称为甲状旁腺功能亢进症（简称：甲旁亢）。甲旁亢分为：原发性甲旁亢、继发性甲旁亢、三发性甲旁亢。怎样鉴别是哪一种甲旁亢呢？2024年5月15日我们跟随张凌主任门诊一起来看看以下几个案例。
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暨XX，55岁，男性，4年前因双侧肾结石、输尿管梗阻就诊当地医院，查血肌酐100+umol/l，PTH138pg/ml，转诊至上海瑞金医院，行肾穿刺活检，病理报：肾小球系膜增生性病变（轻度），查MEN1基因检测：未检出致病性变异。甲状旁腺彩超提示：左侧有一枚甲状旁腺增大，行左侧甲状旁腺切除术。1月前再次复查，血钙2.6mmol/l，PTH128.5pg/ml，超声提示：右侧甲状旁腺增大，大小约1.3*0.9cm。
本例患者就是以肾结石为首发表现的原发性甲旁亢（PHPT）。PHPT是指：甲状旁腺本身的病变引起PTH分泌过多。最常见的病因是甲状旁腺腺瘤，其次是甲状旁腺增生，极少数是甲状旁腺腺癌。所以原发性甲旁亢大多数为良性病变引起的，大家不要太紧张啦！大多数患者没有明显的临床症状，往往在累及肾脏（（反复发生的、双侧、多发的肾结石，慢性肾功能不全）或骨骼（骨质疏松、脆性骨折等）时才被发现。
PHPT的诊断包括定性（生化诊断）和定位（影像诊断）两个方面，典型的生化改变是高钙血症、高PTH，而影像学检查最常用的是甲状旁腺超声和甲状旁腺核素显像。此外，由于PHPT可能为家族性或某些遗传疾病的表现之一，对于40岁以上，甲状旁腺出现多个病变的患者，还需完善基因检测。
生活中，由于缺乏对PHPT的认识，患者确诊前多是以某个症状就诊于风湿科、内分泌科、消化科、骨科、泌尿外科等，极易误诊误治，应加强血钙筛查，对所有高血钙人群均应该检测PTH。
PHPT的治疗：首选甲状旁腺切除术，只有手术才可能治愈PHPT。药物治疗仅适用于手术风险大、手术后复发或患者不接受手术。对于本例患者，PHPT诊断明确，既往曾行左侧甲状旁腺切除术，目前仍然表现为高钙血症、PTH升高，彩超提示右侧甲状旁腺增大，直径＞1cm，考虑可能为既往手术未切除干净，因此建议这位患者再次行甲状旁腺切除术，转给外科医生，同时请有经验的超声医生复查甲状旁腺位置和大小，进行甲状旁腺MIBI核素检查，最终考虑行甲旁亢手术并希望这次手术可以永久解决问题。
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宋XX，33岁，男性，维持性血液透析治疗11年，1年前化验PTH1000+pg/ml，目前使用西那卡塞25mg/d+帕立骨化醇 2支/次 每周3次治疗。近日复查血钙1.9mmol/l，血磷2.0mmol/l，PTH：2000pg/ml。甲状旁腺彩超：左上（10*4mm）、左下（15*3mm）、右上（12*6mm）、右下（14*8mm）甲状旁腺增大。
该患者尿毒症、维持性血液透析状态，PTH：2000pg/ml，彩超可见4枚甲状旁腺增大，考虑继发性甲旁亢（SHPT）诊断明确。SHPT是指：甲状旁腺以外的各种原因引起的PTH分泌过多。见于慢性肾衰竭、肾小管酸中毒、肠吸收不良综合征、维生素D缺乏等，SHPT最常见的是尿毒症维持性透析治疗的患者。在疾病早期往往没有典型的临床症状，仅在血液化验中出现PTH升高、钙磷异常。中晚期时可表现为：明显骨痛、肌无力，甚至骨折、骨骼畸形、身高降低、皮肤软组织钙化结节等。
继发性甲旁亢的诊断主要根据病史、临床表现、血液指标以及影像学检查来明确。按照2019年的中华医学会肾脏病分会的CKDMBD指南，继发性甲旁亢的治疗分为药物治疗和手术治疗。
药物治疗包括：①控制高磷血症：磷结合剂（碳酸钙、司维拉姆、碳酸镧）②拟钙剂：西那卡塞、依特卡肽 ③营养性维生素D ④活性维生素D及其类似物。
当出现以下情况时，需积极手术治疗：
⑴临床表现：包括严重的骨痛、骨质疏松、肌痛、皮肤瘙痒等严重影响生活质量的症状
⑵对拟钙剂、维生素D及其类似物等药物抵抗，内科治疗无效的高钙血症或高磷血症
⑶持续性iPTH＞800ng/l
⑷超声检查提示至少1枚甲状旁腺增大且直径＞1cm或最大体积＞500mm^3
回到本例患者，该患者使用西那卡塞、帕立骨化醇治疗效果欠佳，PTH：2000pg/ml，彩超提示4枚甲状旁腺增大，直径均＞1cm，因此收住院行甲状旁腺切除术准备工作。
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尹XX，42岁，女性，患者7年前行肾移植术，术前PTH1000+pg/ml，术后PTH80+pg/ml，血肌酐恢复正常，6年前病毒感染后血肌酐维持在100+umol/l，1年前开始PTH轻度升高，近日复查碱性磷酸酶44U/L，血肌酐136umol/l，血钙2.46mmol/l，血磷1.16mmol/l，PTH126pg/ml，25羟维生素D:15.17ng/ml，没有骨痛等症状。泌尿系彩超未见异常。
思考：该患者肾移植术后7年，血肌酐升高6年，PTH升高1年。而肾移植术前PTH高达1000+pg/ml，是否为三发性甲旁亢（THPT）呢？
THPT是指：在继发性甲旁亢的基础上，过度增生的甲状旁腺转变为自主分泌PTH的腺瘤。
目前THPT一般指成功的肾移植后持续性甲状旁腺功能亢进，血清PTH未能和肾功能指标一起回落到正常范围。特征是PTH自主分泌状态，不再对钙磷的变化产生应答。多数患者没有明显的临床症状，在移植肾功能正常的状态下，仍持续高PTH、高血钙和低血磷。进一步导致移植肾间质钙化、移植肾结石、移植肾失功等。而预防THPT主要是积极控制肾移植术前iPTH＜300pg/ml，必要时肾移植前行甲状旁腺切除术。
手术治疗THPT是目前唯一可根治的干预措施，那什么情况需要手术治疗呢？一般在肾移植术后1年以上，且发生高钙血症时，应该考虑行甲状旁腺切除术。推荐甲状旁腺全切除+自体移植术、甲状旁腺次全切除。对于有手术禁忌或肾移植后不足1年，出现高钙血症的患者，可用西那卡塞作为有效的替代治疗方案，但西那卡塞治疗THPT属于非说明书用药，使用时需注意。
那么这个病人到底是三发性甲旁亢还是继发性甲旁亢呢？我们进一步完善甲状旁腺彩超，结果回报未见异常甲状旁腺增生。结合患者目前血钙正常，无肾结石，考虑慢性肾功能不全导致继发性甲旁亢，后续可完善24小时尿钙测定，建议监测血钙，如血钙升高，可予以西那卡塞治疗，因彩超未见甲状旁腺明显增大，目前无需手术治疗。
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