1、CKD-MBD是慢性肾衰竭及维持性透析患者的严重并发症，可引起全身性骨病及血管钙化，同时可导致心血管事件高发，严重危害CKD患者的生存质量；
2、异位钙化是CKD患者，尤其是接受血液透析治疗患者较为常见的并发症，该病变可有血管钙化、关节周围软组织钙化、皮肤钙化等多种形式，不同程度地影响患者的生活，严重者可危及生命。
⚫ 患者男性，55岁；
⚫ 5年前诊断CKD5期，行腹膜透析置管术，因腹股沟疝改行血液透析治疗；
⚫ 每周行血液透析3次，超滤量2500-3000ml；
⚫ 1年前患者右膝关节出现肿物，鸡蛋大小，质硬；
⚫ 甲状旁腺B超提示甲状旁腺增生，结节形成，最大1.05cm*0.52cm；
⚫ 既往高血压病史10年，糖尿病病史10年。
1、体格检查：血压142/88mmHg，慢性病容，贫血貌，右侧膝关节下方可触及局部皮下组织增厚性改变，伴压痛（图1、2），右侧大腿处皮肤局部钙化（图3），双下肢活动感觉好，无水肿；
2、实验室检查：血红蛋白:108g/L；肌酐:1087μmol/L、尿素:24.5mmol/L、钙:2.64mmol/L、磷:3.31mmol/L、Ca×P=104.25 mg2/dl2、碱性磷酸酶120U/L、CRP:91.6mg/L；血β2:>20000ng/mL；甲状旁腺激素(PTH): 995.50pg/mL。
3、辅助检查：
胸部CT：左肺下叶斑片影、左肺微小结节影、心包腔少量积液、主动脉及冠脉壁钙化（图4、5）；
心超：主动脉瓣钙化伴轻度关闭不全，EF48%（图6）；
甲状旁腺B超：甲状旁腺增生，数个大小不等的结节形成；
4、血液透析方案: HD 4h/次 biw＋HDF 4h/次 qw；干体重55.8kg，透析脱水2.5-3.5kg；透析KT/V 0.9-1.2。
5、右膝关节肿块病理组织检查，光镜下见病灶中央钙盐沉积，钙盐沉积灶周围大量多核巨细胞和单核细胞聚集，病理诊断：代谢性钙盐沉积症。
图1 ：维持性血液透析患者
图2 ：右膝关节下方肿物
图3 ：皮肤钙化形成
图4、5： 患者动脉钙化情况
图6 ：心脏瓣膜钙化
1、初步印象：患者膝关节异位钙化肿块形成，血钙、血磷、血PTH均控制欠佳；
2、治疗方式调整：
⚫ 强化透析（改为每周四次透析，并增加血液灌流频次）；
⚫ 透析液钙离子浓度调整为1.25mmol/L；
⚫ 加强宣教，减少饮食中磷的摄入；
⚫ 口服非钙磷结合剂1片每日两次；
⚫ 同时服用拟钙剂1片每日两次；
⚫ 活性维生素D 0.25μg 每日一次
图7、8：钙磷代谢指标：经治疗后半年随访情况
图9：患者入院时查甲状旁腺B超提示结节1.05cm*0.52cm；
图10：患者治疗3个月随访复查甲状旁腺B超提示结节0.71cm*0.66cm；
图11 ：患者治疗3个月随访膝关节结节未增大，并逐渐缩小。
1、以钙化肿块为首发症状：血透5年后出现膝关节肿物，并逐渐增大，合并膝关节疼痛；
2、全身多处钙化形成：血管钙化、心脏瓣膜钙化、皮肤钙化等；
3、钙磷代谢紊乱：合并高钙、高磷、高PTH血症代谢紊乱；
4、磷结合剂：长期服用含钙磷结合剂；
5、日常血液透析欠充分，KT/V提示不达标；
1、根据临床病史及相关，考虑肿块为钙磷代谢产物沉积；
2、B超检查难以诊断为钙化病灶，行肿块局部活检，病理提示“病灶中央钙盐沉积”；
3、患者代谢性钙盐沉积症，其形成原因可能与长期服用含钙磷结合剂、磷摄入过多、透析不充分等因素有关，遂通过强化透析、专职医护加强宣教限制饮食中磷摄入，并使用低钙透析液透析治疗；
4、应用非钙磷结合剂降低血磷，并使用拟钙剂联合活性维生素D降低PTH水平等综合治疗；
5、患者右膝关节肿块未继续增大，且有逐步缩小趋势，疼痛缓解，PTH逐步下降，钙磷等指标逐渐好转，提示综合治疗有效。
CKD－MBD一般包含矿物质代谢紊乱、骨调节激素异常、各种骨病及软组织钙化等，本例患者病程中出现血清钙、磷、PTH和碱性磷酸酶等活性指标异常，高磷血症可间接引起骨外软组织钙化，但是异位钙化是CKD-MBD相对较少的并发症，其主要原因包括高磷血症、高钙血症、继发性甲旁亢及活性维生素D不当使用等；
从这个病例可以看出CKD-MBD引起的异位钙化沉积不仅出现于血管、皮肤等常见部位，也可出现在皮下软组织形成肿物；治疗上，对于关节周围软组织异位钙化的治疗，目前予非含钙磷结合剂控制高磷血症、低钙透析、SHPT等方面治疗，对关节周围严重影响生活质量及巨大肿块，也可考虑行手术切除，对伴有SHPT的软组织异位钙化的患者甲状旁腺次全切除可使肿块缩小，因此例内科治疗效果尚可，故可以暂不考虑手术治疗。
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编辑 | 李哲
