当甲状旁腺激素（PTH）水平＞800pg/ml，伴有高钙血症和（或）高磷血症，以及伴有骨痛和瘙痒等症状的透析患者的医疗管理仍然失败时，我们应该将患者转介给甲状旁腺外科医生进行甲状旁腺切除术（PTx）。
成功的PTx可以降低患有严重、不受控制的继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）透析患者的全因和心血管死亡风险，接受PTx治疗的患者全因死亡和心血管死亡风险分别降低34%和41%。
SHPT 患者多数合并严重心血管疾病（CVD），若希望CVD 高风险患者PTx 的成功和尽可能少的术后并发症，围手术期CVD评估就显得异常重要。围手术期评估应包括术前风险：主要与患者的年龄、性别、病史等因素有关；术中风险：主要与外科手术本身及麻醉引起的交感神经兴奋、心律失常、低血压等有关；术后风险：来自上述情况引发的并发症，或最终导致急性心力衰竭、心搏骤停和心肌梗死等严重不良事件。对于围手术期CVD高风险的SHPT患者，我们将从以下方面进行阐述。
一、SHPT 自身危险因素
SHPT 患者多数合并CVD 危险因素或合并症，因此，术前评估首先是筛查患者自身危险，尤其是识别是否存在以下重度高危因素：
①、不稳定冠脉综合征，急性或近期心肌梗死，同时有心肌缺血的危险因素；
②、不稳定或严重心绞痛，CCS 心绞痛分级Ⅲ级或Ⅳ级；
③、失代偿心力衰竭；
④、明显心律失常，如重度房室传导阻滞、有症状的室性心律失常和室上性心律失常（包括心房颤动）、伴随无法控制的室性心率（静息状态室性心率大于100 次/分）、有症状的心动过缓、新出现的室性心动过速；
⑤、严重瓣膜疾病。
虽然PTx 本身不是高风险手术，但PTx 需要全身麻醉，这就加大了围手术期的死亡风险。SHPT围手术期CVD评估的临床实践中需要评估术前、术中和术后风险；评估术前合并的心脏病急缓程度，注重筛查心脏病史，是否发生过心力衰竭，以及脑血管病史、糖尿病（尤其是1型糖尿病）病史。同时寻找轻度高危因素，包括心电图异常（左心室肥大、左束支传导阻滞、ST-T 段异常）、非窦性节律（心房纤颤、起搏心律）、低运动耐量、脑卒中病史、未控制的高血压，尤其是70 岁以上老年患者，需要特别关注。最重要的是前瞻性地预估术中和术后的心源性猝死和心肌损伤、新发心律失常、心力衰竭和急性冠脉综合征等主要心血管不良事件。
二、心血管风险评估
1、心脏危险指数评估。Goldman 等在临床实际工作中把术前的各项相关危险因素与手术期间发生的心脏合并症及结局相互联系，依据各项因素对结局影响程度的大小分别用数量值表示，提出了多因素心脏危险指数（cardiac risk index，CRI），对心脏病患者尤其是冠心病患者行非心脏手术提供了术前评估指标，可预测围手术期患者的危险性、心脏并发症和死亡率，见表1。
CRI共计9 项，累计53分。心脏专科医生可以通过 CRI 评估待手术患者的手术危险度。采用Goldman多因素心脏危险指数评分表进行术前和麻醉风险评估。计数值53 分中有28分，如存在第3、5、6、7 项，则存在手术风险，需要进行适当的术前准备或暂缓手术。
2、修订的心脏风险指数。对于高危SHPT患者个体，是否需要额外的心脏评估则取决于患者的心血管风险。术前评估最常用的风险指数是修订的心脏风险指数（revised cardiacrisk index，RCRI）和国家手术质量改进计划（NSQIP）风险计算器。RCRI 是Goldman 指数的改进版，用于预测术后心肌梗死、肺水肿、心室颤动或心搏骤停和完全性心脏传导阻滞的风险。RCRI 考虑了6 个变量（手术类型、缺血性心脏病史、脑血管病史、心力衰竭病史、术前胰岛素治疗史和术前肌酐水平＞2mg/dl）。
此文出自科学出版社新书《慢性肾脏病甲状旁腺功能亢进》第八章第一节，后续会陆续连载，敬请期待。
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编辑 | 李哲
