今天张主任专家门诊来了一位男性，68岁患者，规律血液透析10余年，本次因甲状旁腺激素升高就诊。结束常规问诊，开完化验和药品后。患者仍未起身，有点扭捏，说：张主任，我这左侧乳房疼，并且已经2、3个月了。我们查体发现双侧乳房都有发育，左侧乳房较右侧更明显增大，乳头、乳晕处有2cm*3cm韧性结节，有轻度触痛。
张主任向我提问，你觉得尿毒症透析老年男性的乳房痛性包块有什么原因，需要完善什么检查和考虑什么诊断？
我说：
1.病因分析，排除用药史（如螺内酯）
2.完善乳腺超声，按需明确病理是否恶性肿瘤（男性也有患乳腺癌哦）。
张主任说：思路基本正确。咱们先完善一下乳腺超声，再回来看。
结果不是乳腺肿瘤，张主任说如果化验泌乳素水平一定是增高的，但是对于透析患者也没有太大临床意义，我们和患者解释后，嘱咐尽量加强透析充分性，没有大碍，他放心回家了。
长期透析患者出现男性乳房发育，我在透析室也见过几例，明确患者透析是否充分，如果患者使用低通透析，毒素清除不充分，没有规律的血液透析滤过，不少中大分子毒素清除不充分可能会出现泌乳素增高。就这个病例，好在就是简单的乳腺增生，没有恶变。咱们可以就这个患者，对该疾病系统复习一下：
尿毒症与男性乳腺增生的关联
激素水平变化：尿毒症患者体内常出现代谢紊乱和内分泌失调，肾脏的功能下降可导致一部分激素的灭活减少，导致雌激素水平相对升高或雌激素/雄激素比例失调。这种激素水平的变化是男性乳腺增生的一个重要原因。
一、病因分析
病理性男性乳房发育症由循环和乳腺组织雄激素(通常为睾酮)浓度不足、雄激素对乳腺组织的作用受到抑制或循环或乳腺组织雌激素(通常为雌二醇)浓度过高引起。与雌激素水平升高，睾酮水平降低有关。
成人男性乳房发育症的常见原因(%患病率)
持续性青春期男性乳房发育症(25%)
特发性，未检测到异常(25%)
药物10%-25%
性腺功能减退10%
肝硬化或营养不良8%-10%
睾丸肿瘤3%
甲状腺功能亢进1%–2%
慢性肾损伤1%
二、药物的影响
抑制睾酮生物合成的药物，如酮康唑，可能导致男性乳房发育症。几种常见的药物，如西咪替丁和螺内酯(但依普利酮不会)，通过与雄激素受体结合来抑制雄激素的作用这些药物通过两种机制导致男性乳房发育症:
1.减少雄激素对乳腺组织的抑制作用
2.中断睾酮对垂体的负反馈，导致循环LH浓度增加，睾酮与雌二醇的外周芳构化增加，睾酮与雌二醇的比率降低。
与男性乳房发育症相关的药物
外源性雌激素或雌激素物质、雌激素药物治疗、雌激素乳膏和洗剂、防腐液暴露、除虫粉、发油、大麻/ Marijuana、薰衣草(Lavender)和茶树油、雌激素类似物:洋地黄毒苷/ digitoxin荨麻/ Nettle、外源性雄激素或黄体生成素类似物等。
三、诊断评估
男性乳腺组织生长(男性乳房发育症)是由乳腺中雌激素与雄激素作用的比值高引起的；这种高比率可能是由低雄激素或高雌激素血清浓度、乳腺中雄激素向雌激素的局部芳构化增加或雄激素或雌激素乳腺受体的活化改变引起的。
其它激素，如泌乳素、生长激素、胰岛素样生长因子-1和甲状腺激素，在乳腺组织雌激素与雄激素作用比例较高时促进乳腺组织生长。
应评估新出现的男性乳房发育症，表现为触痛、> 4 cm或增大。评估指标至少为血清睾酮、卵泡刺激素和黄体生成素。额外评估基于病史、检查和初始检测结果。
四、治疗方法。
大多数男性乳房发育症患者不需要药物治疗。一项为期3个月的口服每日他莫昔芬试验似乎对患有临床显著男性乳房发育症的青春期前后男孩和成年男性安全有效。
很少需要推荐手术用于治疗男性乳房发育症。除少数例外情况(如男性工作能力可能受到男性乳房发育症的影响)外，应仅在治疗男性乳房发育症的潜在原因后推荐进行手术，且仅针对患有明显、较大(> 5 cm)且慢性的男性乳房发育症。
五、总结
1、尿毒症透析男性乳腺增生是一个复杂的医学问题，透析患者日常治疗中也涉及服用多种药物，疾病涉及多方面的因素。
2、看病也不要有什么难言之隐，发现病情变化及时与医生沟通。只有综合考虑患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，早诊断早治疗才能更大获益。
3、给予患者心理疏导，保持良好的心态；
4、增加透析充分性，尤其是中大分子毒素的清除，定期检查乳房增生的程度有无明显的肿块。同时，加强对患者的健康教育和心理支持也是不可忽视的重要环节。
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编辑 | 王晓蕙
