小明是一位来自内蒙古通辽的35岁规律血液透析男性患者，他在今年六月初通过好大夫在线找我，要求解决甲状腺功能亢进吃药降不下来，浑身没劲儿的问题。
我和他沟通的结果发现他很符合甲状旁腺切除手术指征。
但是他的心功能非常差，他的心脏彩超显示他全心扩大，左心室肥厚，多个瓣膜反流，肺动脉高压，心脏的射血分数只有35%，显然这个心功能是不能胜任甲状旁腺切除手术的全身麻醉。
那么他才35岁透析不到10年的时间，为什么心脏情况这么差呢？仔细追问他在透析的前五六年几乎每次体重增加四五公斤以上（他身高168cm，体重69kg），长期透析超滤率超过15ml/kg/h（我们要求小于13ml/kg/h，你知道影响透析舒适度和安全性的重要因素——血透超滤率吗？）。他最近心脏情况越来越差了，每次透析体重也会增加3到3.5公斤（超滤率也是12.7ml/kg/h），每次透析透不干净水分总是存水状态，日积月累心脏就到了这个糟糕的田地。
小明在当地医院调理了近一个月心功能没有得到改善，我说你可以过来住院进行调理，实在不行咱们可以做局麻下甲状旁腺射频消融的微创手术，这样他在妈妈的陪同下于六月底来到我的门诊，来我门诊那天天气非常热，他的精神状态很不好，头也抬不起来，满头大汗，我问他发烧了吗？说没有发烧，说就是血压非常低，我给他测量血压85/50毫米汞柱,心率也很快,每分钟1百多次。我赶紧摸一下他的动静脉内瘘很微弱的声音，我说你的血管内瘘是堵了吗？他说在当地已经不好啦，透析也几乎不能完成了，我赶紧收他住院先调理血压，挽救动静脉内瘘，因为心脏功能很差住院后血压一直偏低，血液透析也无法完成脱水，动静脉内瘘也逐渐杂音消失，而其它的上肢血管条件都非常差只能做人工血管，我说这种情况下，你血压太低不适合血透了，只有考虑腹膜透析，他大哭一场接受了我的建议，进行了腹膜透析插管术并开始了腹膜透析，一段时间后身体多余水分排出，逐渐心脏功能稍有改善了。下一步问题就是甲状旁腺的射频消融手术了，他的甲状旁腺激素高达4000pg/ml以上，考虑一次微创手术是不能完全解决问题的，需要两次手术解决问题，他听到这个消息又大哭了一场，但是还是签署了手术同意书，第一次微创手术处理了两个大的甲状旁腺，甲状旁腺激素降低到1200pg/ml，随后又逐渐上升，我们在一周后又紧接着进行了第二次甲状旁腺射频消融手术，处理了另外两个增大的甲状旁腺，这次降到了200pg/ml，赶紧用骨化三醇类药物继续维持疗效，将近三周的住院，终于最终解决了小明的顽固性的甲状旁腺功能亢进，他的心脏功能也得到了进一步的改善，终于要出院回家了。
最后一张照片是下午我在病房查房期间，看到历经磨难的小明终于获得满意疗效就要出院了，我们团队高兴地和他及妈妈合影。
我们团队与小明及他妈妈的合影
小明故事给我们的启示：
进入规律透析的患者要从一开始透析就积极的保护心血管的健康状态，要限制吃的过咸和过多的水分，保持每次血透超滤率在5-10 ml/kg/h左右最好，还要适当进行体力活动或者运动来维持心功能良好的状态。
要经常监测甲状旁腺激素和血钙血磷，防止甲状旁腺激素过高过快的增长，带来不得不做甲状旁腺手术的结局。
当出现各种难治的并发症，要积极听从医生的建议，好好配合治疗，最终才会有一个满意的疗效，祝愿每一位肾友都能保持在一个健康的状态。
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编辑 | 李哲
