本周在张凌老师肾病专家门诊，看过了有因双腿疼无法行走，还有高钙高磷高PTH无法控制的几个透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的患者后，下一位仪表堂堂的H先生走进了诊室。
“您是患者吗？”我们都很疑问，
“是的，我的甲状旁腺激素高，发现有四年了”。
原来这位来自河北的H先生四年前超声发现甲状旁腺区低回声结节，进一步化验甲状旁腺激素升高，因“不痛不痒”没有什么症状一直没有规律诊治。但今年体检发现年仅52岁的H先生已经出现了骨质疏松，伴有血钙升高3.01mmol/L，iPTH 进一步升高到260ng/ml。当地医院因治疗经验不足推荐他来张凌主任门诊。
“您这情况多像是维生素D缺乏引起的甲状旁腺增生，有没有查过25羟维生素D水平？”张老师说。
反复翻看患者这四年的检查结果，有多次的超声、生化以及PTH的结果，还有SPECT/CT的结果：甲状腺右叶下部背侧软组织结节伴显像剂异常浓聚，结合病史考虑功能亢进甲状旁腺组织可能性大。但是就是没有查过25羟维生素D。
张老师给患者复查了甲状旁腺超声，果然超声显示左下甲状旁腺区可见低回声约11×6mm，右下甲状旁腺区可见正常甲状旁腺约5×3mm。25羟维生素D水平也是明显缺乏的——16.28ng/ml。
“您的临床表现：高钙、高PTH、骨质疏松，但好在没有出现泌尿系结石以及肾功能损害，诊断原发性甲状旁腺功能亢进是明确的，影像学也发现增加的甲状旁腺腺体，可以考虑手术治疗。”
让我们看看《慢性肾脏病甲状旁腺功能亢进》书中是如何描述原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）的：PHPT是继糖尿病和甲状腺疾病之后第三大常见的内分泌疾病。它是由于甲状旁腺组织本身病变使甲状旁腺激素（PTH）自主性分泌增多，导致以血钙升高、血磷降低为主要生化特征的钙、磷代谢紊乱，并引发以骨骼和肾脏病变为主的多脏器受损。PHTP 的患病率随年龄增大而升高，而且具有明显的性别差异，男女患病比例为1∶（2～4），绝经后女性多发。如果是儿童期确诊的PHPT 患者，需考虑遗传性疾病的可能。
发病机制及临床表现
PHPT分为散发性和遗传性，多数为散发性（＞90%）。其中环境因素，如辐射暴露（核辐射、原子弹、X-线辐射等）；药物因素，如用于治疗双相性精神障碍的锂剂，噻嗪类利尿剂等均可增加PHPT 的风险。
PHPT的核心病理生理机制是PTH不受调控地自主分泌，骨和肾脏是其作用的两个重要的靶器官，长期、大量的PTH 可以造成骨吸收增加，骨钙释放入血，血钙升高。当骨钙释放过多，血钙水平过高，超过了肾小管的重吸收能力时，PHPT也可以出现尿钙升高，导致肾脏钙化或形成泌尿系统结石，也会增加泌尿系感染的风险，逐渐损伤肾功能，长期也可进展为尿毒症。
大量PTH使破骨细胞活性增加，骨吸收增加，大量骨破坏，长期作用可出现骨质疏松、脆性骨折、纤维囊性骨炎（棕色瘤），病灶见于长骨、下颌骨，引起骨痛、病理性骨折。随着PHPT的早期诊断逐渐增多，这种严重的甲旁亢性骨病已不多见，更多患者表现为骨量减低、骨质疏松，少数可有骨软化。
PHPT也可能伴有心血管疾病，包括高血压、心律失常、心室肥厚及血管和瓣膜钙化，有报道表明，PHPT 患者发生糖耐量受损和2型糖尿病的概率比一般人高。
上述器官损害是能够找到客观证据的，也有一些主观症状在PHPT 患者中比较常见，如神经精神症状，乏力，嗜睡，焦虑、抑郁，淡漠，认知障碍，肌无力，胃肠道症状（恶心、呕吐、便秘）。尽管这些症状和PHPT 的因果关系未必能完全确认，但在PHPT 患者中这些非特异性的神经精神症状较一般人更常见，并且切除甲状旁腺后，这些症状可能缓解。轻症的PHPT 患者可以没有任何主观或客观的症状。
诊断
完整的PHPT 的诊断主要包括两方面：定性诊断（生化诊断）、定位诊断（影像诊断），应注意PHPT的早期筛查。此外，由于PHPT 可能为家族性或某些遗传综合征的组分之一，尤其对于40 岁以下，甲状旁腺为多个病变的患者，应做全面筛查。必要时行相应基因筛查。
1. 早期诊断PHPT应加强血钙筛查
对所有高血钙人群均应该测PTH。对于泌尿系统结石反复发生、多发甚至双侧泌尿系统结石患者应进行血钙和PTH 筛查。对于骨质疏松症患者，尤其是发生骨质疏松性骨折的患者，应常规进行血钙筛查。
2. 定性诊断（生化诊断）
主要包括①血清总钙或离子钙测定；②血PTH 测定；③24h 尿钙；④钙/肌酐值（Ca/Cr）；⑤氢氯噻嗪激发试验；⑥口服钙负荷试验等。
3. 定位诊断（影像诊断）
①一线定位检查：甲状旁腺超声和99mTc甲氧基异丁基异腈甲状旁腺显像（99mTc-MIBI 显像）是目前开展最为广泛的常用定位检查方法。
②二线定位检查：目前，对于生化诊断明确，但是甲状旁腺B 超和99mTc-MIBI 显像均为阴性或两者不一致的病例，有两类检查可以使一部分病例的定位诊断得到明确，分别是胆碱标记的PET/CT、PET/MRI 和四维CT 检查。目前我国没有普遍开展。
③不建议对甲状旁腺病变进行术前超声引导下细针穿刺检查，尤其是在怀疑甲状旁腺癌时禁止穿刺，因为存在针道转移的风险。
4. 基因检测
大多数PHPT 患者都不需要基因检测。怀疑存在家族性或某些遗传综合征性的PHPT 且条件允许时可进行基因检测，这类患者包括年轻患者（＜40 岁），以及有PHPT家族史、多腺体受累等。
治疗
甲状旁腺切除术（parathyroidectomy，PTx） 是目前公认的能够治愈PHPT的唯一手段。PTx手术安全，效价比很好。手术的并发症、手术费用和住院时长都与术者的经验密切相关，所以建议由经验丰富外科医生来完成手术。只有甲状旁腺切除术可能完全治愈PHPT，药物治疗在血钙恢复，PTH 下降和靶器官损害的逆转等方面都无法和手术效果比拟。
药物治疗仅适用于以下情况：有手术指征，但是患者不接受手术；手术风险较大；手术后复发。可选择的药物如下：
1.双膦酸盐，对于存在手术禁忌证或不能接受手术的合并骨质疏松的患者，应用双膦酸盐可使腰椎、股骨颈、髋部骨密度增加。
2.钙敏感受体激动剂，可以激活甲状旁腺中的钙敏感受体，从而抑制PTH 分泌，在无法进行甲状旁腺切除术的重度高钙血症患者中，可用拟钙剂西那卡塞使血清钙恢复正常。。
联用双膦酸盐与西那卡塞：西那卡塞可降低大多数PHPT 患者的血清钙水平但不提高骨密度，而阿仑膦酸钠可提高骨密度但不降低血清钙。有小样本的观察性研究联合应用这两类药物，可以看到患者骨密度升高，血清钙水平下降。对于不能手术的患者可试用该方案，但目前没有RCT研究证据。
3.地诺单抗，治疗复发性甲状旁腺癌的顽固性高钙血症。甲状旁腺癌虽然罕见，但是当经历一次或数次手术后仍出现反复的高钙血症后，药物治疗就成为不得不接受的选择。
非手术治疗患者的预防措施：包括保持适当的钙摄入，约元素钙1000mg/d。因低钙饮食可能会刺激PTH分泌，造成疾病进展，不主张低钙饮食。除非患者在推荐的钙摄入量时加重高钙血症或高钙尿症（患者又不接受手术或有手术禁忌），可适当限制钙摄入；将25（OH）D 维持在30ng/ml（至少应大于30ng/ml）以上，避免维生素D 不足或缺乏刺激PTH 分泌；避免可能诱发加重高血钙的因素。如使用噻嗪类利尿剂、锂盐，以及容量不足、长期制动等；充分饮水以保证容量，减低血钙及保证足够的尿量以减少肾结石的风险。
目前结合患者四年发展缓慢的病史，维生素D水平明显降低，考虑是维生素D缺乏带来的继发性甲状旁腺功能亢进，甲状旁腺病变或许已经由增生转变为结节样腺瘤，需要PTX治疗，否则会发展为肾结石，甚至肾衰竭和心血管损害，严重骨质疏松会导致脆性骨折。当然，该患者PTX术前还需要内分泌科医生会诊排除其他甲状旁腺疾病
往期精彩内容
编辑 | 李哲
