类似病例：病例分享 | 奇怪的“肿瘤”不要切
今天张凌老师的CKD门诊来了一位特别的患者，竟是一例典型病例：
患者女，51岁，先后腹透、血透6年余，发现甲状旁腺升高1年就诊。
患者原发病为ANCA相关性小血管炎，严重的高血压走向肾衰竭开始肾替代治疗，先腹膜透析，后转为血液透析。一年前已因甲状旁腺瘤行甲状旁腺发射频消融术，近1年甲状旁腺逐渐升高，近1月由几百最高达1000+pg/ml，现服用西那卡塞50mg 1次/晚（医生建议100mg1次/晚，但因胃肠道反应较大，未能规律服药）。帕立骨化醇 5μg 1次/周，伴下肢关节骨痛，行走困难。问诊查体时发现右肩、左前臂、双侧臀部进行性增大的包块。
既往史：高血压6年余，甲状旁腺瘤术后（射频消融）3年，肾癌左肾切除术后1年。
辅助检查：Ca 2.21mmol/L，P 1.8mmol/L，ALP 103U/L，PTH 1100+pg/ml。
患者自诉身上的包块去骨科了好几次也没有看好。现在不仅逐渐增大，而且左前臂的包块还出现了疼痛。严重影响生活质量。
张老师说：这个患者像是肿瘤样转移性钙化，完善一下甲状腺、甲状旁腺超声、包块的X线看看。
检查结果：
甲状腺超声：甲状腺右叶可及中等回声，约11*8mm，边界清，形态规则，内回声尚均。CDFI：周边及内部可见血流及信号。
甲状腺左叶可及中等回声，约12*10mm，边界清，形态规则，内回声尚均。结节内伴多发斑片状强回声，CDFI：周边及内部可见血流及信号。
超声提示：甲状腺双侧叶结节（TI-RADS 3级）。
如下图：双髋关节X光正位片。
下图为双侧肩关节X光正位片（左肩、右肩）
张老师调出X光片结果分析道：这病人挺典型，尿毒症患者可以合并肿瘤样转移性钙化，也称为尿毒症肿瘤样钙质沉着症(uremic tumoral calcinosis，UTC )，是一种以关节周围软组织钙化为特征的少见疾病，也是 CKD-MBD的一种特殊异位钙化表现。国外报道长期规律透析患者中UTC发病率为0.5%~3.0%，我国报道的UTC病例较少。因其发病率低，且与肿瘤性病变不易鉴别，这一疾病常不易被诊断，甚至我国个别医院将该病当作“骨肿瘤”误诊误治。多亏了没去骨科切除。
X线表现为关节附近软组织内大小不等的高密度团块影，呈卵样、菜花样改变，边缘清晰，周围骨质未见明显吸收、破坏。包块早期无症状，逐渐增大后部分出现局部疼痛，伴有不同程度的关节活动障碍。肩部、肘部、髋部等大关节较常见。这就传说中的 “铁屁股”。常常合并高钙、高磷、高PTH。
张老师给出的治疗方案：这个患者一年前因甲状旁腺瘤，做过射频消融术，甲状腺超声，未见甲状旁腺，现在甲状旁腺素逐渐升高，近1月上升至1000+pg/ml，需要考虑有没有异位的甲状旁腺增生。可以通过超声、MIBI核素显像检查明确有无增生的异位腺体。
治疗建议：
1、增加透析充分性（早期为普通透析，每周三次，近期调整为每周2次血液透析滤过，1次灌流）。
2、管理好钙磷，应用拟钙剂：盐酸西那卡塞50mg 1次/晚治疗效果欠佳 ，但是患者胃肠道反应很大，不能耐受口服。如果依靠帕立骨化醇，必然带来高钙、高磷，从而加重骨外软组织的钙化，可以试试经静脉的拟钙剂：伊特卡肽5mg 3次/周。
3、定期复查钙、磷、PTH,包块的大小，现在的包块治疗后是可以缩小的哦，对你的治疗结果拭目以待哦！
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编辑 | 李哲
