本期分享病例：Shockwave IVL冲击心脏“顽石”
分享嘉宾：新疆维吾尔自治区人民医院 张子龙医生
血管严重狭窄 多处钙化病变
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患者基本情况
66岁，女性。
既往病史
主诉：“胸痛、胸闷不适半年余”。
既往史：高血压病史10余年。
术前造影
LM-LAD近中段钙化，70-99%狭窄，血流偏慢；LCx近段钙化，近中段狭窄40-70%；RCA近、远段狭窄约60-70%。
分期处理 精准施术
保障患者生命安全
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病情诊断
冠心病，左主干三支钙化狭窄病变,右冠脉弥漫性钙化狭窄；不稳定性心绞痛；心功能I级；高血压2级（高危组）。
手术难点
1. LM+LAD、LCX、RCA多支血管严重狭窄病变；
2. 病变长度长；
3. 弥漫性钙化。
影像评估
手术策略
1. 冠脉造影提示LAD血流偏慢，结合心电图变化，考虑为罪犯血管，且LM-LAD血管两侧存在重度钙化影(考虑内膜、中膜混合环状钙化）、病变长度长、狭窄程度重（估测最狭窄处2.5mm管径），LAD近段钙化呈偏心、角度较大。
2. 本次手术拟先处理LAD最狭窄处，择期处理RCA。经右侧股动脉入路，必要时经左侧股动脉行IABP等辅助装置，选择支撑力强的指引导管，术中尝试行腔内影像学进一步评估冠脉钙化程度，尝试先用小球囊扩张，使用非顺应性球囊、切割球囊修饰斑块，必要时尝试震波球囊扩张血管、修饰钙化斑块。
直面困难 赢得新生
IVL有效瓦解钙化斑块
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建立通路
首先经右桡动脉置入7F EBU3.5指引导管至左冠开口处，行双侧造影指引导丝行进，沿导管将工作导丝Sion Blue、Sion送至LM及LAD远端，由于管腔严重狭窄，IVUS导管无法通过，遂先使用2.0*20mm球囊预扩LAD近中段狭窄处，但球囊扩张效果欠佳。
因此决定立即启动Shockwave IVL修饰钙化病变。
脉冲分配
根据靶血管直径1:1选择Shockwave 2.5.0*12mm冲击波球囊作用于LAD中段至近段，以4atm扩张后扩张至6atm释放进行原位扩张，反复作用于LAD近中段严重钙化处，释放全部脉冲共8个周期。
IVL治疗后冠脉造影提示靶血管扩张满意，行IVUS检查提示病变处钙化环断裂，管腔面积显著增加。
最后选择2.5*18mm支架于LAD近中段以8～14atm扩张释放，使用2.5*12mm、2.75*12mm非顺应性球囊于支架内以14～18atm行后扩张。
术后影像
精准操作 以波击石
安全高效震碎钙化斑块
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张子龙医生指出在使用Shockwave IVL治疗时要选择合适的Shockwave导管尺寸，应据靶病变处正常参考血管直径与球囊大小比例为1﹕1选择IVL导管尺寸。在准备IVL导管时可使用1﹕1的生理盐水+对比剂混合溶液作为标准充盈液，反复抽真空至少3次，确保IVL导管内空气完全排空，避免混入血液；在每释放完一个周期（10个脉冲）后，将IVL导管充盈至6 atm扩张靶病变区域以观察IVL导管能否充分扩张；在回撤IVL导管进行下一次治疗时，应与上次治疗的范围最少重叠2 mm，充分覆盖病变区域。
现场评审团点评：
术者提供了一场精彩的手术示例，各个步骤操作规范，充分体现了术者在术中根据腔内影像学及冠脉造影选择预处理方式的灵活策略，不断优化临床治疗效果，也不断激发在场医生同道共同思考。
专家简介
张子龙
新疆维吾尔自治区人民医院（点击进入专家个人主页）
新疆维吾尔自治区人民医院心内科，毕业于石河子大学，工作于新疆维吾尔自治区人民医院心血管内科，从事心血管疾病诊疗工作7年，擅长急危重症抢救、冠心病介入治疗，熟练掌握IABP、IVUS、FFR等介入治疗技术，累计完成心脏介入治疗500多例。以第一作者发表学术论文6篇，其中SCI 1 篇。
余小林
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杨毅宁
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