路某,女,15岁,住院号:0001729801。
患者主因头痛、发热伴意识障碍4月余于2024年10月27日住院康复治疗。
现病史:4月前出现意识障碍、抽搐,考虑脑炎,顽固性癫痫持续状态,不易控制,经积极治疗,现口服以下药物控制癫痫及对症治疗(咳痰,头晕)
现气管切开,上气道梗阻术后,换用橡皮管,四肢活动不利。
住院期间于10月31日开始,出现站立床康复后头晕,恶心,偶有视物双影,约过半个小时左右就会出现呕吐,症状反复出现,期间血压、血糖均正常。
期间不除外极后区综合征(视神经脊髓炎谱系疾病),完善头核磁:未见明显异常。
胃肠道、肝胆胰脾彩超提示:胆囊体积饱满,体略增大,余无明显异常,进食二便可。
曾应用小柴胡汤方治疗效果不佳,又间断肌注异丙嗪、甲氧普胺等对症治疗,症状仍反复发作。
西医诊断不除外前庭性偏头疼,给予口服尼莫地平。
11月8日查看患者!
腹诊:腹部略满,右侧胸胁部抵抗比较明显,小腹没有明显压痛,舌淡苔剥,脉细滑。
给予四逆散合吴茱萸汤,因为患者腹力比较强,去人参。
处方:柴胡10g,甘草10g,枳实10g,赤芍10g,吴茱萸10g,生姜10g,大枣10g,新国标,颗粒剂,3剂。
服药后,大便通畅,每日2次,正常软便,后未再出现恶心、呕吐,偶有轻微头晕,不影响康复治疗。