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简要病案
武某,女,50岁,2024年10月9日初诊
主诉:头痛40余年,经前头痛加重2年。
头痛时需请假在家休息,不能从事任何工作,服用止痛药不能缓解,本次持续疼痛3天就诊;
现病史:上月经前头痛开始较前加重,伴恶心,呕吐,心悸,进食后胸满,每晚下肢抽筋,无寒热,汗出少,口中和,纳可,二便正常,月经正常;
脉诊:脉沉紧,
舌诊:舌淡苔白底瘀;
腹诊:腹平,腹力中等,右侧胸胁抵抗,肚脐下压痛。
中医诊断:少阳病-少阳证;
西医诊断:偏头痛持续状态;
给予:茯苓饮+半夏;
具体方药如下:清半夏15g生姜10g人参6g炙甘草6g陈皮20g枳实10g,茯苓12g苍术10g;
10月16日复诊,上述症状均减轻,患者双下肢怕凉,腿抽筋明显。
腹诊:腹平,腹力中等,右侧胸胁抵抗,肚脐下压痛。
给予四逆散(芍药甘草汤)+桂枝茯苓丸加减;
方药具体如下:
柴胡10g赤芍10g枳实10g炙甘草6g肉桂6g茯苓12g桃仁10g白芍10g苍术10g;
10月23日复诊,患者主诉本月来月经未发头痛,心情愉悦,因天气转凉双下肢抽筋稍加重,现症:恶寒,手足凉,每晚双下肢抽筋,舌诊:舌淡苔根腻底瘀,脉诊:脉沉紧,继续方药治疗,
给予四逆散+桂枝茯苓丸+芍药甘草汤+木萸丸;
具体方药如下:柴胡10g赤芍10g枳实10g炙甘草6g肉桂6g茯苓18g桃仁10g白芍10g苍术10g木瓜8g吴茱萸8g。