近年来，近视的发生越来越低龄化，出现近视的小朋友越来越多，各种近视控制手段也层出不穷。
目前对于近视防控方案的选择，大多的是依据医生的经验判断，并在后续不断的随访观察中根据控制效果再逐步改进。但是如何在初次就诊时就为小朋友们选择出最合适的防控手段，仍是需要探索和解决的难题，近视防控方案的体系建立仍需要大量的研究与探索。
光学离焦手段并非对所有小朋友
都能实现理想的近视控制效果
事实上，视觉信号对于眼球正视化的调控通道是复杂的。目前我们认识相对较多并且形成理论体系的其中一个重要通路是光学离焦理论。
“光学离焦”是一个重要的视觉反馈信号，它可以改变发育中的眼球的生长方式。已有大量动物实验证明，如果在眼睛发育过程中通过配戴透镜予以离焦刺激，那么眼睛会朝着离焦信号的位置发育，以达到正视化。也就是说，光学诱导的屈光不正（即离焦）会产生屈光变化。例如，诱导的远视离焦会导致近视性变化，而诱导的近视离焦会导致远视性变化。这种发现为目前大多数减缓近视发展的光学治疗方法提供了科学理论依据。
目前的离焦方法采用了减少周边视网膜相对远视的光学设计（即产生周边近视性离焦），已有大量证据表明，这些方法对减缓近视进展是有效的。像目前临床上常用的OK镜，就是巧妙地采用了周边近视性离焦原理，使周边的物像可以落在视网膜之前，给眼球传递可以减缓眼轴增长的保护信号，延缓眼轴进展。还有一些周边微结构框架眼镜，被认为通过产生周边近视性离焦，或者对整个视网膜产生竞争性近视离焦的双焦点设计，来控制近视进展。不过最新观点认为，这些微结构的框架镜控制近视的原理可能不是光学离焦。
但是，临床中我们也会碰到较小比例的小朋友，他们对现有的光学离焦手段都不敏感。这使得我们将目光投向了近年来提出的、调控眼球发育的另一通路——视网膜对比度信号理论。
视网膜对比度信号是调控眼球发育
的另一重要通路！
光学离焦并不是唯一可以改变屈光发育的视觉信号，对比度的变化也可以改变屈光发育。
有研究表明，色素基因位点的多态性是近视发展的风险因素，更大的色素缺失突变与更高程度的近视变化有关。在关于博恩霍尔姆眼病（Bornholm eye disease，BED）眼病的研究中也显示，BED眼病患者其编码视锥细胞感光蛋白的基因会发生变异，而人体视锥细胞的重要功能是感知色彩，负责精细视觉，因而BED眼病患者通常表现为色觉异常以及视力低下，同时伴随高度近视。基因突变的视锥细胞会产生感光色素缺失，对光刺激的反应减弱。这些异常的视锥细胞与正常视锥细胞在视网膜上随机排列，会导致即使在低对比度刺激下（如均匀的白光），相邻的正常视锥细胞与异常视锥细胞之间也会产生较高的信号差异，使视网膜对比度信号发生显著变化，这可能就是导致BED患者发生高度近视的相关原因。
而已有研究证实通过光学手段降低对比度可以减少近视的发展。同时，对比度下降产生的效果随环境照明高低变化而变化，在正常的室内照明环境下，形觉剥夺会诱发不同程度的轴性近视，然而在中等的室外照明环境下，形觉剥夺会诱发轴性远视。
对比度和离焦的作用机制并不完全相同，但也存在一些共性。对比度和离焦信号都是由多个独立的局部视网膜机制发出，且周边的对比度和离焦信号都可以主导中心区的屈光变化。也就是说，视网膜对比度信号与离焦信号一样，都是周边信号起着主导的作用，因此在周边区的近视治疗方法更有可能获得成功。
点扩散近视控制技术（Diffusion Optics Technology；DOT）镜片的设计就是改变了对比度信号。通过广角散射降低对比度，导致视网膜图像对比度的轻微降低，从而减少视网膜对比度处理途径中的过度刺激，而减少眼轴增长。但这种对比度的降低是非常轻微的，配戴过程中并不会影响视力。
角膜塑形镜控制不理想的近视儿童，
可尝试联合DOT镜片！
目前在临床上，我们发现会存在一小部分小朋友，对OK镜的离焦效果并不敏感，单纯的OK镜或者OK镜联合低浓度阿托品滴眼液的治疗方案对他们并不起效，眼轴仍然在快速增长。
并且，这类小朋友，往往伴有父母一方或双方是高度或者超高度的近视情况，对于这类小朋友，我们尝试酌情使用OK联合DOT的方案进行治疗时，发现眼轴控制效果显著，增长速度明显放缓，甚至会有小部分出现眼轴缩短的现象。
像这个孩子，在ok镜验配参数没有任何问题的情况下，三个月双眼眼轴各增长了0.09mm。
而在联合白天使用dot镜片后，两个月双眼眼轴各回退了0.16mm。
右眼塑形后角膜地形图
左眼塑形后角膜地形图
双眼眼轴变化情况
我们认为，角膜塑形镜联合DOT镜片对这部分儿童能取得较好的近视控制效果，可能与两条通路同时作用有一定的关系，近视的发生发展，是受多因素共同作用的复杂过程，具体机制仍需要进一步的研究。且目前尚不知晓此类患儿单纯使用DOT的控制效果，也还需要进一步的观察研究。
离焦并非对所有的近视儿童均有很好的控制效果，当我们发现一些小朋友在没有明显原因的情况下，配戴OK镜增长过快，要果断变更或增加其他光学控制手段。未来仍需要进一步完善近视控制的理论体系大厦！
参考文献
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