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延长哀伤障碍是亲友去世后的应激综合征，患者感到持续、强烈哀伤，且时间超过社会、文化或宗教习惯所预期的范围。约3%~10%的人在亲友自然死亡后患上延长哀伤障碍，但在子女、伴侣去世或亲友意外死亡的情况下，发病率更高。临床评估时应排查抑郁、焦虑、创伤后应激障碍等。针对哀伤的循证心理疗法是主要治疗手段，目标是帮助患者接受亲友已经永远离去的现实，在没有逝者陪伴的情况下重新过上有意义、令人满意的生活，逐渐消解对逝者的怀念。
2024年10月3日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表《延长哀伤障碍》，文中讨论了延长哀伤障碍的流行病学、诊断、评估和治疗。
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一位丧偶的55岁女性在丈夫心源性猝死18个月后到内科医师处就诊。丈夫去世后的这段时间，她的哀伤丝毫没有减轻。她无法停止对丈夫的思念，并且无法相信他已经离去。即使是最近庆祝女儿大学毕业时，她的孤独感和对丈夫的思念也没有消除。她不再与其他夫妇交往，因为这会让她非常难过地想起丈夫已经不在身边。她每晚都哭着入睡，心里翻来覆去地想自己本该预见到他的去世，而且想着当时如果自己也死了该多好。她有糖尿病史，并且患过两次重型抑郁症。进一步评估显示，其血糖水平轻度升高，体重增加了4.5千克（10磅）。应如何评估和治疗这位患者的哀伤？诊治哀伤患者的临床医师有机会为其提供帮助，但往往没有把握这个机会。其中一些患者患延长哀伤障碍。他们的哀伤无处不在且强烈，并且哀伤持续时间超过大多数丧亲者通常已开始重新投入生活，哀伤也随之消退的时间。延长哀伤障碍患者可能会表现出与亲友去世相关的重度情感痛苦，并且难以设想逝者离去之后，未来还有任何意义。他们可能在日常生活中遇到困难，并且可能有自杀意念或行为。有些人认为，身边人去世意味着自己的生命也结束了，而且他们对此几乎无能为力。他们可能会苛责自己，认为应该隐藏自己的哀伤情绪。患者朋友和家人也感到苦恼，因为患者一直只想着逝者，对当前人际关系和活动缺乏兴趣，他们可能会对患者说“别想了”，继续生活。延长哀伤障碍是一种新的分类诊断，有关其症状和治疗的信息尚未广为人知。临床医师可能没有接受过关于识别延长哀伤障碍的培训，也不知道如何提供有效治疗或循证支持。COVID-19疫情以及不断增多的关于诊断延长哀伤障碍的文献，使人们更加关注临床医师应如何识别和应对哀伤及与亲友去世相关的其他情绪问题。世界卫生组织于2019年在《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第11次修订本（ICD-11）中，美国精神病学会（American Psychiatric
Association）于2022年在《精神疾病诊断和统计手册》第五版（DSM-5）中，分别增加了关于延长哀伤障碍正式诊断标准的内容。既往使用的术语包括复杂性哀伤、持续性复杂性丧亲症，以及创伤性、病理性或未纾解的哀伤。延长哀伤障碍的症状包括对逝者的强烈怀念、思念或念念不忘无处不在，并伴有其他持续、强烈和无处不在的哀伤表现。延长哀伤障碍的症状必须持续一段时间（根据ICD-11标准≥6个月，根据DSM-5标准≥12个月），造成有临床意义的痛苦或功能受损，并且超出患者的文化、宗教或社会群体对哀伤的预期。ICD-11举例说明了情感痛苦的主要症状，如悲伤、内疚、愤怒、无法感受到积极情绪、情感麻木、否认或难以接受亲友去世、感觉失去了自己的一部分，以及减少参与社交或其他活动。DSM-5的延长哀伤障碍诊断标准规定，至少出现以下八项症状中的三项：强烈情感痛苦、麻木、强烈孤独感、自我意识丧失（身份认同破坏）、不相信、回避令他们想起亲友已永远离去的事物、难以重新参与活动和人际关系，以及感觉生活毫无意义。有调查提示，在亲友自然死亡的人群中，平均3%~10%患延长哀伤障碍，而在亲友死于自杀、他杀、意外事故、自然灾害或其他突然意外原因的人群中，这一比例要高出数倍。在对内科和心理健康诊所数据进行的研究中，报告的比例是上述调查所报告比例的两倍多。表1列出了延长哀伤障碍的危险因素和该障碍可能的提示指征。永远失去一个与自己感情深厚的人会给丧亲者带来极大压力，并产生一系列破坏性的心理和社会变化，而丧亲者必须适应这些变化。哀伤是对亲友去世的普遍反应，但关于如何哀伤或如何接受亲友去世的现实，并没有普遍方法。随着时间推移，大多数丧亲者会找到接受这一新现实的方法，并继续过自己的生活。人们慢慢适应生活变化的过程中，通常会在直面情感痛苦和暂时抛诸脑后之间摇摆不定。他们这样做的过程中，哀伤强度会逐渐减弱，但哀伤仍会间断性增强，有时甚至会很强烈，尤其是在周年纪念日或其他会让人想起逝者的场合。然而，对于延长哀伤障碍患者，适应的过程会脱轨，哀伤始终强烈且无处不在。过度回避令他们想起亲友已永远离去的事物，翻来覆去想象另外一种场景是常见障碍，自责和愤怒、难以调节情绪以及持续压力也是常见障碍。延长哀伤障碍与一系列身体和精神疾病增加相关。延长哀伤障碍会使人的生活陷入停滞，难以建立或维持有意义的人际关系，影响社交和职业功能，产生绝望感以及自杀意念和行为。有关近期亲友去世及其影响的信息应成为临床病史采集的一部分。在医疗记录中查询患者亲友去世情况，并询问患者在亲友去世之后情况如何，可以开启关于哀伤及其频率、持续时间、强度、广泛性和对患者功能能力所产生影响的对话。临床评估应包括回顾亲友去世后，患者的身体和情绪症状、当前和曾患过的精神疾病和内科疾病、饮酒和物质使用情况、自杀想法和行为、当前的社会支持和功能、治疗史以及精神状态检查。如果亲友去世6个月后，患者的哀伤仍严重影响其日常生活，则应考虑是否患延长哀伤障碍。有一些简单、经过充分验证、由患者评分的工具可对延长哀伤障碍进行简短筛查。最简单的是包含五项的简要哀伤问卷（Brief Grief Questionnaire；范围，0~10，总分较高提示需要对是否存在延长哀伤障碍进行进一步评估）评分高于4分（见补充附录，补充附录随本文全文可在NEJM.org获取）。另外，如果包含13项的延长哀伤-13-R（Prolonged
Grief-13-R；范围，10~50，评分较高表示症状较严重）评分≥30分，则提示DSM-5所定义的延长哀伤障碍症状；但是，要确诊疾病，仍需进行临床访谈。如果包含19项的复杂哀伤问卷（Inventory of Complicated Grief；范围，0~76，评分较高表示延长哀伤症状较严重）评分超过25分，则可能是引起问题的哀伤，该工具在监测随时间推移的变化情况方面经过验证。由临床医师评定的临床综合印象量表（Clinical Global Impression Scale）侧重于与哀伤相关的症状，该量表是评估哀伤严重程度随时间变化情况的简单有效方法。建议对患者进行临床访谈，以做出关于延长哀伤障碍的最终诊断，包括鉴别诊断和治疗计划（关于亲友去世史和对延长哀伤障碍症状进行临床访谈的临床指导，参见表2）。延长哀伤障碍的鉴别诊断包括正常的持续哀伤以及其他可诊断的精神障碍。延长哀伤障碍可合并其他疾病，尤其是重型抑郁症、创伤后应激障碍（PTSD）和焦虑症；合并症也可能在延长哀伤障碍发生之前已经存在，它们可增加延长哀伤障碍的易感性。患者问卷调查可以筛查合并症，包括自杀倾向。关于自杀意念和行为，一种被推荐并广泛使用的测量方法是哥伦比亚自杀严重程度评定量表（Columbia Suicide Severity Rating Scale）（其中的问题包括“你是否曾希望自己已经死掉，或者希望自己睡着后不再醒来？”以及“你是否真的有过自杀想法？”）。表2. 关于亲友去世史和延长哀伤障碍症状的临床访谈媒体报道和一些医护人员对延长哀伤障碍和正常持续哀伤之间的区别存在混淆。这种混淆是可以理解的，因为亲友去世后的悲伤和对其的怀念会持续很长一段时间，ICD-11或DSM-5列出的延长哀伤障碍的任何症状都可能持续存在。哀伤加剧往往发生在周年纪念日、家庭节日或令人想起亲人已去世的事物出现时。当患者被问及逝者时，可能会被激起情绪，包括流泪。临床医师需要注意的是，并非所有持续哀伤都是诊断延长哀伤障碍的指征。在延长哀伤障碍中，对逝者的思念和情感以及与哀伤相关的情绪困扰会占据人的大脑、持续存在、非常强烈且无处不在，进而干扰患者参与有意义的人际关系和活动，即使是与熟悉和喜爱的人在一起也是如此。治疗延长哀伤障碍的基本目标是帮助患者学会接受亲友已经永远离去的现实，从而在没有逝者的情况下重新过上有意义、令人满意的生活，将对逝者的怀念和念念不忘消退。对积极干预组和等候名单对照组（即随机分配患者接受积极干预或进入等候名单）进行比较的多项随机对照试验的证据支持短期、针对性心理治疗干预的疗效，并强烈建议对患者进行治疗。一项纳入22项试验，2952名参与者的荟萃分析表明，重点关注哀伤的认知行为疗法对减轻哀伤症状产生了中度至较大效应（使用Hedges’ g衡量的标准化效应量在干预结束时为0.65，在随访时为0.9）。延长哀伤障碍的治疗重点是帮助患者接受亲友已经去世的现实，恢复过上有意义生活的能力。延长哀伤障碍疗法是综合疗法，强调主动用心倾听，包括在每周一次，共计16次治疗中，按照计划顺序进行动机性访谈、互动式心理教育和一系列体验活动。该疗法是针对延长哀伤障碍开发的第一种治疗方法，目前拥有最坚实的证据基础。几种采用类似方法，且重点关注哀伤的认知行为疗法也显示出疗效。对延长哀伤障碍进行干预的重点是帮助患者接受亲友已经去世的现实，并解决其遭遇的障碍。大多数干预措施还包括帮助患者恢复过上幸福生活的能力（例如发现强烈兴趣或核心价值，并支持其参与相关活动）。表3列出了这些疗法的内容和目标。三项随机对照试验评估了延长哀伤障碍疗法与抑郁症有效疗法的比较，结果均显示延长哀伤障碍疗法显著较优。先导性试验结果提示，延长哀伤障碍疗法优于抑郁症的人际关系疗法（interpersonal therapy），之后的首次随机试验证实了这一结果，并显示延长哀伤障碍疗法的临床应答率为51%，而人际交往疗法的临床应答率为28%（P=0.02）（临床应答在临床综合印象量表中的定义为“明显改善”或“非常明显改善”）。第二项试验在老年人（平均年龄，66岁）中验证了上述结果，在该试验中，71%接受延长哀伤障碍疗法的患者和32%接受了人际关系疗法的患者达到临床应答（P<0.001）。第三项试验是一项在四个试验中心进行的研究，该研究比较了与延长哀伤障碍疗法或关注哀伤的临床疗法联用的抗抑郁药西酞普兰与安慰剂；结果表明，延长哀伤障碍疗法联用安慰剂的应答率（83%）高于关注哀伤的临床疗法联用西酞普兰（69%）（P=0.05）和联用安慰剂（54%）的应答率（P<0.01）。此外，在与关注哀伤的临床疗法或与延长哀伤障碍疗法联用的情况下，西酞普兰和安慰剂疗效并无差异。然而，西酞普兰联用延长哀伤障碍疗法可显著减轻合并的抑郁症状，而西酞普兰联用关注哀伤的临床疗法没有这一效果。延长哀伤障碍疗法将用于PTSD患者的延时暴露疗法（鼓励患者消化接受亲友去世的事实，减少回避）策略整合到一个模型中，将延长哀伤作为亲友去世后应激障碍予以应对。干预措施还包括加强人际关系、在个人价值和个人目标的范围内开展工作，以及增强与逝者的联结感。一些数据提示，针对PTSD的认知行为疗法如果不以哀伤为重点，效果可能会较差，而与PTSD类似的暴露策略在延长哀伤障碍中可能通过不同机制发挥作用。有几种以哀伤为重点的疗法采用了类似的认知行为疗法，对个人和团体以及儿童的延长哀伤障碍均有效。对于无法提供循证治疗的临床医师，我们建议他们尽可能将患者转诊，并采用以哀伤为重点的简单支持性措施，根据需要每周或每隔一周对患者进行随访（表4）。远程医疗和患者自我指导的在线治疗也可能是改善医疗可及性的有效途径，但是在关于自我指导的治疗方法研究中，需要治疗师的异步支持，这可能是优化治疗效果的必要条件。对于延长哀伤障碍循证心理疗法无效的患者，应进行重新评估，以确定可能导致症状的身体或精神疾病，尤其是可以通过针对性干预成功解决的症状，如PTSD、抑郁症、焦虑症、睡眠障碍和物质使用障碍。对于症状轻微或未达到阈值的患者，以及目前没有机会接受延长哀伤障碍循证治疗的患者，临床医师可采用支持性哀伤管理方法为其提供帮助。表4列出了使用这些疗法的简单方式。用心倾听和将哀伤正常化是核心基本方法。通过心理教育向患者解释延长哀伤障碍、其与一般哀伤的关系以及对其有帮助的方法，通常可让患者感到安心，并可帮助其减少孤独感，对可以获得帮助抱有更大希望。让家人或密友参与有关延长哀伤障碍的心理教育，可以提高他们为患者提供支持和共情的能力。明确告知患者，我们的目标是推动自然进程，帮助他们学会在没有逝者的情况下生活，并解决干扰这一进程的问题，这可能有助于患者参与治疗。临床医师可以鼓励患者及其家人接受哀伤，将其视为对亲友去世的自然反应，不要暗示哀伤该结束了。重要的是，不要让患者担心自己会被要求遗忘亲友、继续生活或抛下挚爱的亲友，进而放弃治疗。临床医师可以帮助患者认识到，努力适应亲友已经去世的现实可以减轻他们的哀伤，并使其与逝者建立起更加令人满足的持续联结感。目前并没有阐明延长哀伤障碍致病机制的充分神经生物学研究，也没有在前瞻性临床试验中被证明对延长哀伤障碍症状有效的药物或其他神经生理疗法，也没有经过充分试验的药物。在文献中只发现一项关于药物的前瞻性、随机、安慰剂对照研究，如前文所述，该研究并未证明西酞普兰对延长哀伤障碍症状有效，但将其与延长哀伤障碍疗法联用时，确实对合并的抑郁症状有更大疗效。显而易见，我们需要开展更多研究。为了确定数字化疗法的疗效，有必要开展设立合适对照组并且具有充分统计学功效的试验。此外，延长哀伤障碍的诊断率仍不确定，原因是缺乏采用统一标准的流行病学研究，以及死亡情况不同导致诊断率有很大差异。尽管目前ICD-11和DSM-5都制定了延长哀伤障碍诊断标准，也有大量关于有效疗法的文献，但目前尚无治疗这种障碍的正式指南。病例摘要中的患者表现是典型的延长哀伤障碍，她有持续的高强度哀伤、自责感、回避令其想起亲友已去世的事物、社交孤立以及强烈的孤独感和绝望感。其配偶的突然去世、之前的抑郁发作和身体疾病都是导致延长哀伤障碍的危险因素，而且患者有表1列出的大多数指征。在临床评估中，我们将采集亲友去世史和患者哀伤史，包括睡眠、饮食和体力活动水平变化，并且针对延长哀伤障碍（表2）、重型抑郁障碍和PTSD进行诊断访谈。如果通过访谈确诊延长哀伤障碍，我们将在一线治疗中将其提供（或将其转诊接受）循证心理治疗。我们将提供有关延长哀伤障碍及其治疗方案的心理教育，并让患者怀抱以下希望：治疗可以帮助其接受这一现实，并且怀着对丈夫的挚爱继续生活下去。治疗内容（表3）将帮助其理解和接受哀伤，解决适应不良性自责想法，帮助她连贯讲述丈夫去世的情况，重新参与之前一直回避的活动，并通过回忆恢复与丈夫的联结感。我们将与她一起重新找回自己的兴趣和价值、能力感和社会关系，让她重新感受到生活的快乐和满足。如果患者有临床上明显的抑郁症状，我们会开出抗抑郁药。我们还将解决可能受到哀伤影响的不健康睡眠和饮食习惯、其体力活动水平，以及体重和糖尿病管理等问题。参考文献
Simon NM, and Shear MK. Prolonged grief disorder. N Engl J Med 2024;391:1227-36.
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