梁晓燕教授 | 聚集女性肿瘤患者生育力保存，多学科协作圆患者生育梦想

随着肿瘤诊断和治疗方案的不断改进，肿瘤患者的生存率有了大幅度的提高，其中，乳腺癌患者整体的10年生存率可达86% [1]。然而，由于化疗、放疗等治疗方案的应用，生育力受损成为抗肿瘤治疗常见的远期并发症之一[2]，生育力保存成为患者性腺功能保存的重要措施，并逐渐受到重视，相关技术和方法不断得以完善。

中山大学附属第六医院梁晓燕教授聚焦女性肿瘤患者生育力保存现状及临床需求，分享中国生育力保存多学科协作经验，并展望中国生育力保存未来发展。

能否请您谈谈女性生育力保存开展的意义？

女性生育力保存的意义在于应对特定疾病对生育能力的影响。首先，生育力保存主要针对一些会影响生育能力的疾病，如肿瘤和免疫性疾病。肿瘤治疗（包括放疗、化疗、手术和生物治疗）以及一些免疫性疾病的治疗，常常会导致生殖细胞数量或质量的下降。过去，由于肿瘤治疗的生存率较低，医生和患者更多关注的是生存问题，而非生育问题。随着医疗技术的进步，肿瘤患者的生存期也在逐渐延长，部分儿童与青少年、育龄期妇女恶性肿瘤的5年生存率已达80%以上，例如，中国<40岁的乳腺癌患者的5年无病生存率和10年总生存率已达85.5%和85.0% [3,4]。随着治愈率的提高，越来越多的患者渴望生育，从而使生育力保存变得尤为重要。同时，免疫性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎和慢性肾炎等也是导致生育力下降的重要原因。因此，生育力保存对于患有这些疾病的患者同样具有重要意义。

此外，在现代社会，随着生活压力的增加和预期寿命的延长，年轻人越来越倾向于追求个人幸福和事业发展。大量年轻人选择推迟生育，认为可以在未来某个时间点再考虑。然而，生育能力与年龄密切相关，尽管寿命延长，但生育能力并未随之增加。因此，普通人群是否需要保存生育能力成为一个重要问题。

对于男性，由于精子库的广泛存在，保存生育能力相对简单。男性可以在适当的时机选择冷冻精子。然而，女性的情况复杂得多。卵巢位于盆腔内部，每月仅排出一个卵子，需要依靠医学手段保存生育能力。因此，女性生育能力保存具有重要意义。

目前，我国生育力保存开展的现状如何？

近年来，对于有生育需求但难以实现的群体，特别是患有免疫性疾病或肿瘤的患者，生殖医学、妇科、内分泌学等都将这一问题作为研究和交流的重点，力图帮助这类患者群体解决问题。

从应用和技术角度而言，在全国范围内，每个省份都设有生殖医学中心，部分省份如广东的生殖医学中心数量高达数十个。在共同努力下，生殖医学中心开展了多种生育力保存的技术研究和应用，包括卵母细胞冷冻、胚胎冷冻以及卵巢组织冷冻等。目前，大部分三甲医院都具备开展这些技术的能力，尽管有些医院在卵巢组织冷冻方面刚刚起步，但通过全国范围内的交流与合作，这些技术将得到广泛普及和成熟应用。女性生育力保存技术已经取得了较大进步，只要患者有保存生育力的需求，临床都会提供相关的医疗服务，未来需要进一步解决熟练程度的问题。

从患者角度而言，患者的认知影响生育力保存技术顺利开展。较多肿瘤患者在诊断后首先关注的是生存问题，往往忽略了生育力保存的重要性，待治愈后再来寻求帮助时，其生育力可能已经损失殆尽。因此，加强患者的宣传和教育，使公众了解生育力保存的简单性和可负担性，是当前的重要任务。

除此之外，肿瘤科医生对生育力保存的认识逐步提高。过去只有＜10%的肿瘤科医生会向患者提到治疗可能影响生育力，而现在这一比例已经提高，估计超过35%。通过多学科会诊和各类会议，更多肿瘤科医生意识到在放化疗前向患者宣传生育力保存的重要性。这一进步令人鼓舞，有助于在治疗前做出更合理的决策。

总体而言，生育力保存目前还面临着一些挑战，主要包括技术的稳步推进和医护人员对患者的宣传教育。为大幅促进生育力保存技术的普及和应用，期望各科室能在这两方面做出更多努力，同时期待未来国家的生育保险或公共医疗能覆盖这部分费用，从而更好地推进生育力保存事业的发展。

您认为恶性肿瘤及其治疗对女性生育力的影响可能有哪些？

手术、化疗和放疗是目前治疗恶性肿瘤的主要手段。手术治疗可能导致生育力丧失，例如，卵巢肿瘤患者可能需要切除卵巢，这将导致女性患者的生育力丧失。同样，若所患疾病为睾丸癌，切除睾丸后，男性患者就缺失了生精上皮，生育力也会受到严重影响。

对于非实体瘤，虽然不需要切除肿瘤，但需要进行放疗或化疗。年龄和治疗剂量会对生育力产生不同程度的影响。放疗中，与烷化剂相关的腹部电离辐射常诱发卵巢早衰。因此，血液肿瘤特别是儿童血液肿瘤的治疗对生育力有严重影响。即使不是恶性肿瘤如重型地中海贫血患者，在进行骨髓移植前进行放疗同样会对生殖细胞造成较大损伤。因此，患者不应抱有侥幸心理，应在治疗前咨询生殖医学中心的医生。

此外，临床可以提取患者的其卵巢组织或睾丸组织并进行冷冻保存，待患者治疗结束后再使用保存的生殖细胞。这项技术在全球范围内的应用已经较为成熟，卵巢组织的提取耗时较短，在规范的临床操作后可以避免过高的雌激素水平，通常不会对患者的肿瘤治疗产生负面影响以及延误肿瘤治疗进程，反而有助于患者的康复。研究表明，后续成功生育的乳腺癌患者的总生存率高于未生育的患者[5]。因此，在治疗恶性肿瘤时，患者应积极考虑生育力的保存，这对他们的身体和心理健康都有重要意义。

血液系统恶性肿瘤患者女性生育力保存的适应证有哪些？临床上应如何制定合适的生育力保存策略？有没有令你印象深刻的肿瘤患者生育力保存成功的故事？

梁晓燕教授：

对于血液系统的恶性肿瘤患者，生育力保存具有重要意义。霍奇金淋巴瘤卵巢侵犯的风险较低，高级别的非霍奇金淋巴瘤和伯基特淋巴瘤发生卵巢转移的风险较高，其他类型的非霍奇金淋巴瘤发生卵巢转移的风险较低[1]。对于卵巢功能正常、未残留肿瘤细胞的患者，在未进行化疗前可以通过促排卵技术获取卵子。通过手术采取卵巢组织无时间限制[1]，若患者需要立即开始放化疗，没有时间进行促排卵，临床也可以冷冻其卵巢组织。

白血病患者的卵巢受累风险较高，为解决这个问题，临床上通常先进行1~2个周期的小剂量化疗，当外周血液中不再检测到恶性细胞时，再提取卵巢组织进行冷冻保存。对于接受了化疗治疗的白血病患者，若担心卵巢组织中残留白血病细胞，可以先将卵巢组织冷冻保存，待需要移植时，再进行组织切片检测以确认是否存在肿瘤细胞，如果检测结果显示无肿瘤细胞，则可以进行移植，此外，卵泡体外培养是一种有前景的选择，但其临床应用目前还受到一些限制，未来这一技术有望逐步完善。

在临床实践中，本院目前已经冷冻保存了近800例样本，包括卵母细胞、卵巢组织和胚胎等，其中儿童生育力保存的冷冻样本近200例。本院生殖医学中心在全国范围内属于起步较早、进展较快的机构之一，成功帮助数例病情稳定的乳腺癌患者实现生育愿望，并为造血干细胞移植后病情稳定的地中海贫血患儿进行了冻存卵巢组织自体移植手术，帮助其恢复月经，进入了青春期。这种生育力保存的策略，不仅可以在青春期时发挥作用，还可以等到患儿成年后使用，助力其实现生育的愿望。越来越多的肿瘤患者在肿瘤治疗期间选择生育力保存，并重拾希望，这对治疗效果和生活质量都有积极意义。

总体而言，对于血液系统恶性肿瘤患者，冷冻保存卵母细胞是一种可行的生育力保存方式。对于青春期前的儿童，由于无法通过阴道取卵，临床可以选择冷冻卵巢组织。在儿童肿瘤中，血液系统恶性肿瘤的占比较高，发病率呈上升趋势，但治愈率近年来大幅提升，因此，冷冻卵巢组织对儿童患者尤为重要，期望通过生育力保存知识的普及，更多血液科医生和儿科医生能够了解这一技术的重要性，并积极为患者保存生育力，保障其未来的幸福。

在您看来，临床实践中应如何加强不同科室背景人员的沟通，开展多学科协作？以及您对进一步推动中国生育力保存发展还有哪些期待和建议？

梁晓燕教授：

近年来，肿瘤患者的生育力保存逐渐受到重视。本院生殖医学中心的医生常与妇产科、内分泌等科室的医生交流沟通，保证多学科协作的顺利进行。就个人工作经验而言，生殖医学中心有责任和义务与其他学科进行密切合作，可通过参与各种专业会议，进行分享与宣传，向其他科室介绍生殖医学中心能够提供的帮助。

解决肿瘤患者的生育力问题需要多学科的紧密合作和交流。生殖医学中心医生与其他科室医生需要了解彼此的治疗方法和时间安排，例如白血病的治疗周期、进行生育力保存的时机、新型肿瘤治疗手段对生育力的影响等，从而更好地服务患者。不论是病例讨论还是学科交流学习，线上会议是一种可迅速解决问题的便利方式。在为肿瘤患者执行生育力保存计划之前，本科室医生都与其主治医生紧密联系，共同制定并执行治疗和冷冻计划。

除临床医生之外，护理团队也应充分了解生育力保存的相关知识，并向患者及其家属介绍生育力保存的可能性。科室医护人员应通过多种渠道如媒体和社交平台进行宣传，建立包括医生和患者的生育力保护微信群等来帮助患者获取更多有用的信息。

不仅如此，面向患者的宣传也至关重要，对生殖医学中心而言，更多患者会前来咨询和治疗，对肿瘤科而言，生育力保护与保存的服务能吸引更多患者前来就诊，从而实现双赢。本院生殖医学中心设有专门的团队处理生育力保存问题，确保患者能通过绿色通道迅速得到帮助。对于放化疗后失去生育力的青少年患者，内分泌替代治疗可以提高生活质量。

总体而言，通过多学科合作与交流，生殖医学中心能够为患者提供更好的服务。同时，希望肿瘤科以及其他科室的同道们能够通过各自所在医院的生殖中心，持续推进生育力保存和相关治疗，让患者拥有更高质量的生活和完整的人生。