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《国际糖尿病》
临床实践中，T2DM患者合并CKD的情况是否常见？通常如何进行评估？治疗现状及主要挑战是什么？
石勇铨教授
《国际糖尿病》
FLOW研究证实司美格鲁肽1.0 mg可为T2DM合并CKD患者带来明确肾脏获益，您认为这一结果对于内分泌科医生管理此类患者的临床意义是什么？
石勇铨教授
近20年来，相较于血糖管理和心血管疾病等其他糖尿病并发症而言，糖尿病肾病的治疗进展非常少。因此，内分泌科医生会特别关注这方面的新研究、新探索。FLOW研究是全球第一项GLP-1RA的肾脏结局试验（KOT），结果证实司美格鲁肽1.0 mg可显著降低T2DM合并CKD患者重大肾脏疾病风险（降低主要肾脏复合事件风险达24%），同时带来心血管和生存获益[2]。如前所述，T2DM合并CKD患者的治疗选择少、残留风险高，FLOW研究结果的临床意义无疑是重大的，就像打开了另一扇窗，为临床管理此类患者新增重磅手段。T2DM合并CKD治疗从此多了一种可改善肾脏结局的新方法。司美格鲁肽本身就是重要的糖尿病治疗药物，兼具降糖、减重、心血管保护等多重作用，现又新增肾脏获益，通过优化治疗方案，内分泌科医生不需增加用药种类就可为T2DM合并CKD患者带来更多获益。
《国际糖尿病》
FLOW研究结果发布后，对于使用司美格鲁肽1.0 mg治疗的T2DM合并CKD患者，您认为临床医生可通过哪些方法观察司美格鲁肽的肾脏获益？
石勇铨教授
CKD的治疗和管理是个长期过程，较难在短期内观察到肾脏结局获益。临床研究中通常采用的替代指标主要包括UACR和eGFR。既往研究证实，司美格鲁肽可显著降低T2DM患者的白蛋白尿[3]。FLOW研究观察到，与安慰剂组对比，司美格鲁肽1.0 mg组患者eGFR斜率显著更小，提示eGFR下降速度更慢；同时，治疗104周时，与安慰剂组相比，司美格鲁肽1.0 mg组UACR显著降低达32%[2]。我认为，对于临床中使用司美格鲁肽的T2DM合并CKD患者，首先，应关注蛋白尿（UACR）的变化，这是个非常重要的指标，而且操作简单；其次，也可以通过eGFR下降的情况来观察肾功能的变化。
《国际糖尿病》
您认为司美格鲁肽发挥肾脏保护作用的可能机制是什么？
石勇铨教授
司美格鲁肽发挥肾脏保护的机制是多样的，包括直接和间接机制。GLP-1受体在肾小管、肾小球和肾脏免疫细胞中均有表达，司美格鲁肽可能通过抗炎、抗纤维化和减少氧化应激等发挥直接的肾脏保护作用。此外，该药还可能通过降糖、减重、降压等系统作用对肾脏发挥间接保护效应。关于司美格鲁肽肾脏获益的具体机制，仍有待进一步阐明。
《国际糖尿病》
请您展望一下司美格鲁肽在未来T2DM合并CKD管理中的应用前景？
石勇铨教授
循证医学时代，里程碑研究证据可直接推动临床治疗发生重大变革。FLOW研究首次证实GLP-1RA具有明确肾脏获益，具有里程碑意义，将深刻改变T2DM合并CKD的治疗格局。在目前的指南推荐中，对于T2DM合并CKD患者，GLP-1RA是仅次于SGLT2i的降糖药选择，FLOW研究进一步证实了司美格鲁肽的肾脏保护作用之后，可以预期GLP-1RA的治疗地位将进一步提升。从目前证据来看，无论作用机制还是亚组分析，都支持GLP-1RA和SGLT2i这两类药物的肾脏获益几乎完全独立，两者联合使用可能为患者带来更大获益。在未来T2DM合并CKD管理中，司美格鲁肽等有明确肾脏获益证据的GLP-1RA可能成为新的标准治疗药物，帮助患者改善长期临床结局。
参考文献：
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（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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