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神外前沿讯，25年1月24日，日本Miyagi Children's Hospital神经外科等团队在Neurologia Medico-chirurgica（影响因子2.4，JCR分区Q2）上报道了儿童烟雾病手术失败的病例研究与分析。
儿童烟雾病患者病情进展迅速，脑卒中风险高。间接血管重建术被广泛认为是儿童烟雾病的手术治疗方法，但其不能立即增加脑血流量，这使得患者在围手术期仍面临脑卒中风险。在这种情况下，直接搭桥术成为更好的选择。
本项研究记录了直接搭桥术失败的病例，这些病例接受了间接搭桥术并辅以颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术，以评估直接搭桥术失败的不良影响。
本研究结果表明，直接搭桥手术失败不一定导致脑梗死，外科医生可以安全地尝试在间接搭桥的基础上增加直接搭桥，但特别注意围手术期患者管理。
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【图3】病例1的MRI/MRA及术中发现。a：术前T2加权像显示双侧大脑半球有脑梗死。b：MRA显示双侧颈内动脉和后交通动脉闭塞。双侧颅内动脉主干无法显示。c：术后扩散加权像显示无新增脑梗死。d：在固定颞浅动脉（STA）后，选择M4段作为受体动脉进行端侧吻合。吻合前的受体动脉在方框内显示。比例尺刻度为1毫米。e：ICG血管造影显示搭桥通畅。注意吻合口边缘可见血栓形成（箭头）。f：ICG血管造影显示血栓形成向近端和远端延伸，导致搭桥梗塞。在搭桥梗塞部位周围可见软脑膜侧支血流。一名 12 岁女孩此前因烟雾病引发脑梗死接受了左侧联合搭桥手术（图 3a）。术后 4 个月，因出现短暂性脑缺血发作（表现为左侧偏瘫和构音障碍）入住我院神经外科接受右侧半球手术。术前SPECTsao扫描显示右侧半球摄取减少。右侧半球烟雾病磁共振血管造影评分为 10 分（图 3b）。她接受了右侧联合搭桥手术，进行了右侧颞浅动脉-大脑中动脉吻合术（图 3d）。吻合完成后，术中吲哚菁绿（ICG）血管造影显示吻合口通畅（图 3e），但在吻合口边缘观察到血栓形成，随后血栓扩展并阻塞了吻合口（图 3f）。重新缝合吻合口，但仍未实现再通。鉴于 ICG 血管造影显示吻合口周围有良好的血管侧支循环，遂停止进一步尝试。患者术后恢复顺利。尽管术后她出现了短暂性左侧偏瘫和构音障碍，但术后磁共振成像（MRI）未显示有新的脑梗死（图 3c）。短暂性脑缺血发作（TIA）随后频率降低，术后 1 个月未再出现，患者至今状况良好。论文/引用信息：Hayashi T, Kimiwada T, Tominaga K, Endo H. Intraoperative Superficial Temporal Artery-middle Cerebral Artery Bypass Failure during Combined Bypass Surgery in Children with Moyamoya Disease. Neurol Med Chir (Tokyo). 2025 Jan 24. doi: 10.2176/jns-nmc.2024-0242. Epub ahead of print. PMID: 39864836.
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【图 1】 STA-MCA 血管吻合术的术中照片。a：受体动脉切开术。儿童烟雾病患者通常血管壁较薄。b：牵引缝线从血管内向外穿透薄血管壁。供体血管末端进行了鱼口状切开术。c：牵引缝线完成。d-g：确保针尖正确穿透并穿过受体血管壁非常重要。确认所有缝线均正确插入血管壁后，将缝线打结。h：搭桥手术完成。
本研究通过回顾性分析，通过术中吲哚菁绿血管造影确认直接搭桥术通畅性，共纳入了78个手术。直接搭桥术失败被定义为在吲哚菁绿血管造影术中未能确认从颞浅动脉到大脑中动脉的血流。
研究者通过磁共振成像评估缺血性并发症的发生情况。在此期间，3 个手术侧（3.8%）和 1 个对侧（1.3%）出现术后缺血并发症。1 例术后患者出现大面积脑梗死。3 例患者（3.8%）出现直接搭桥手术失败，但磁共振成像未发现其中任何患者有额外的脑梗死。
既往许多研究报道显示，在儿童烟雾病患者中，更倾向于间接血管重建术，主要是由于供体和受体血管的管径较小。然而，患有烟雾病的儿科患者，尤其是年龄较小的患者，其病情进展往往比年龄较大的儿童和成人更快，如果未治疗或治疗延迟，脑卒中风险更高，临床预后更差。间接血管重建术不能立即增加脑血流量，这使得患者在围手术期以及血管生成反应的这段时间内面临脑卒中风险。在此情况下，使添加直接搭桥术，即所谓的联合搭桥术，成为更好的选择，因为这样可以在术后即刻改善脑血流动力学。然而，人们担心搭桥术可能在手术过程中连接不当或无法正常工作。到目前为止，关于儿童烟雾病患者直接搭桥术失败的报道很少。![]()
【图 2】 研究期间检测到的所有术后脑梗死的弥散加权磁共振成像。a：一名 9 岁男童接受了左侧联合搭桥手术。b：一名 5 岁女童接受了左侧联合搭桥手术。c：一名 8 岁女童接受了左侧联合旁路手术。由于全身麻醉出现问题，难以控制过度通气，术后次日出现大面积脑梗死。d：一名 9 岁女童接受了左侧联合搭桥手术。对侧可见无症状斑点状病变。![]()
【图 4】 病例 2 的 MRI/MRA 及术中发现。a：术前 T2 加权像显示双侧大脑半球无明显脑梗死。b：MRA 显示双侧颈内动脉狭窄。左侧大脑中动脉几乎闭塞，周围血管显示不清。c：术后扩散加权像显示无新增脑梗死。d：在固定颞浅动脉后，选择 M4 段作为受体动脉进行端侧吻合。吻合前的受体动脉见方框内。比例尺刻度为 1 毫米。e：ICG 血管造影显示吻合口周围形成血栓并向近端和远端延伸，导致搭桥闭塞。在闭塞的搭桥周围可见软脑膜侧支血流。
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【图 5】病例3的术前和术后磁共振成像。a：术前 T2 加权像显示左半球无明显脑梗死，仅右半球有。b：磁共振血管造影显示双侧颈内动脉和双侧大脑后动脉狭窄。双侧大脑中动脉闭塞，周围血管显示不清。c：术后扩散加权像显示无新增脑梗死。d：病例 3 的术中所见。显示 STA-MCA 搭桥吻合完成。e：吲哚菁绿血管造影显示吻合口周围形成血栓导致搭桥闭塞。搭桥旁路周围可见软脑膜侧支血流。最近规模最大的一项研究显示，接受间接搭桥手术的烟雾病患儿中有 20%在影像学检查中发现术后脑梗死。一项文献综述指出，关于烟雾病患儿的研究证据较少，但联合搭桥手术比间接搭桥手术更常与更好的血管重建相关。尽管有人担心尝试直接搭桥手术会增加手术时间和手术相关风险，但我们的结果显示，手术侧术后缺血性并发症发生率为 3 例（3.8%），对侧为 1 例（1.3%），结果良好。即使 STA-MCA 搭桥手术失败，儿童烟雾病患者也不会发生脑梗死。术后早期观察到的所有脑梗死均发生在术前已存在脑缺血的区域，且除 1 例术后难以控制过度通气外，均未遗留任何术后后遗症。基于这些发现，认为增加直接搭桥是一种安全的手术方式。然而，也有研究表明，许多病例仅通过间接搭桥就能取得良好效果，增加直接搭桥的优势在于预期能立即增加脑血流量，但也有观点指出，直接搭桥带来的额外血流可能会导致诸如过度灌注等血流动力学改变。因此，需要更大规模的患者队列研究来确定对于进展迅速的儿童烟雾病，增加直接搭桥是否比单独间接血管重建术更能有效预防术后脑梗死。神外前沿-中国神经外科新媒体，科技推动学科进步；联系邮箱：shenwaiqianyan@qq.com；任何媒体、网站等机构如需转载或引用，须获得书面授权。
