本文作者：姜志锋，黄鑫，任永英，许建强，华北医疗健康集团峰峰总医院神经外科；段蕾梅，华北医疗健康集团峰峰总医院精神卫生中心；本文来源[J].中国临床神经外科杂志,2024,29(01):63-64.DOI:10.13798/j.issn.1009-153X.2024.01.017.本文转载自医脉通网站，神外前沿转载已经获得医脉通授权
妄想性障碍是一组不明病因的、持续3个月以上的、以一种或一整套相互关联的妄想症状为主要表现的精神障碍，临床少见，国内无具体发病率报道，国外文献报道其终生发病率为0.02%。在妄想症状影响下，病人常不认为自己有病而拒绝服药，因此治疗依从性较差，临床治疗困难。本文报道1例18年病史的34岁男性妄想性障碍，行双侧内囊前肢毁损术，取得良好的效果。
1. 病例资料
34岁男性，因疑病妄想18年于2020年11月25日入院。病人表现为坚信自己患有油性皮肤病，并继发强迫性洗澡，洗澡时间明显长于常人，甚至长达3～4 h，时常搓伤皮肤，多次就医不能改变其想法；还认为自己长着生殖器是一种病，会引起前列腺、肾脏疾病等，多次要求医生切除自己的生殖器；伴睡眠障碍、情绪不稳等；在不涉及自己疾病时，其思维逻辑和行为基本正常。
曾多次就诊于外院精神科，曾口服帕罗西汀、富马酸喹硫平、氯硝西泮等药物，均以“病人认为药物不对症、有副作用”等原因不能坚持服药，症状持续无缓解，社会功能严重受损致中学辍学，长期由家人照看。入院后，取得病人家属充分知情同意，行双侧内囊前肢毁损术。术前行3.0 T MRI扫描（T1-3D Mprage序列，层厚1 mm,0间距），扫描数据导入Leksell surgiplan手术计划系统，直视下确定内囊前肢毁损靶点，制定射频电极入颅路径，完成手术预计划。
手术当天，局麻下安装Leksell-G立体定向框架后行CT薄层扫描（层厚1 mm），将数据导入手术计划系统，与预计划数据做配准处理，获得靶点坐标值及射频电极入颅路径。全麻下，按手术计划行射频电极植入术，射频控温热凝器行射频热凝治疗（温度75℃，时间60 s）。术后复查CT显示毁损位置准确（图1），病人妄想、强迫症状完全消失，焦虑情绪及睡眠明显改善。
图1 妄想性障碍内囊前肢毁损术后CT显示毁损位置准确
术后18个月随访，手术效果维持良好，自诉平时有心情低落，无自伤、自杀观念，个人日常活动不受影响，精神科复诊给予抗抑郁药物治疗。术后24个月随访，手术效果维持良好，阳性与阴性症状量表、YALE-BROWN强迫量表中强迫行为评分和汉密尔顿焦虑量表评分均明显改善（表1）。
表1 妄想性障碍内囊前肢毁损术前后症状评分的变化（分）
注：PANSS.阳性与阴性症状量表；YELE-BROWN.YALE-BROWN强迫量表；HAMA.汉密尔顿焦虑量表。（%）=差值/（术前评分-正常评分）
2. 讨论
妄想性障碍有钟情妄想、疑病妄想、被害妄想等，目前尚无药物治疗指南，临床主要使用抗精神病药治疗。病人对妄想内容坚信不疑，因此常因治疗依从性差导致治疗失败。在药物治疗病人中，该病药物治疗良好反应率仅为32.3%。
难治性精神障碍可考虑立体定向局灶性毁损术或深部脑刺激术（deep brain stimulation,DBS）。内囊前肢是连接前额叶和前扣带回皮质与海马、杏仁核和丘脑的白质纤维汇合点，还与背外侧和腹外侧前额叶皮质紧密连接，其腹侧大部分纤维直接邻接伏隔核的尾侧，这些都是边缘系统的组成部分。
目前，内囊前肢毁损术和DBS已被用于难治性强迫症、重性抑郁、双相障碍及精神分裂症。Liu等对100例行内囊前肢毁损术的精神分裂症病人随访2年，妄想症状改善率高达70%。潘宜新等对10例行内囊前肢毁损术的精神分裂症病人随访3年，显示9例病人幻听、妄想症状完全或基本消失，1例稍有改善，且2例伴有的强迫症状也完全消失。本文病人病史18年，多次药物治疗无效，术前妄想症状及由此引起的强迫症状、睡眠障碍、情绪问题等使其社会功能严重受损，根据《精神外科临床指南（建议稿）》手术指征明确。
目前，精神疾病的外治疗方法有DBS和立体定向毁损术。与毁损术相比，DBS具有可逆性及可调节性，因此临床更有潜力。但DBS需在大脑中进行永久性设备植入，还包括后续管理、维护和更换装置等负担。目前的证据并未表明DBS优于毁损术。在获得药物、心理治疗和昂贵的DBS设备等困难时，或者DBS未能控制症状，可考虑毁损术。但毁损术有不可逆性，因此，严格把握手术适应证、合理选择手术病人尤为重要，建议与精神科医师、伦理学家等合作。
同时，因精神疾病病理机制复杂，外科手术只是一种缓解症状、改善生活质量的治疗方法，而不是针对病因的根治性治疗方法，需长期随访病人的疗效，尤其如本文病人长期未参加社会活动，其社会功能术后短期内难以提升，需加强与精神科医师合作，制定个体化的药物、心理及精神康复训练等综合治疗措施，促其早日恢复正常社会功能。
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