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神外前沿讯， 近日，美国神经外科医师协会（AANS）主办的国际知名神经外科专业期刊Journal of Neurosurgery杂志（影响因子3.5，JCR分区Q1，中科院2区）上线了来自北京天坛医院神经外科桂松柏教授（专访链接）团队和乔慧教授（专访链接）团队等的关于预测颅咽管瘤内镜手术后患者视觉功能预后的报道。
作者团队：Ning Qiao, Chuzhong Li, Fei Zheng, Lingling Zhang, Xiaocui Yang, Jing Xu, Xuzhu Chen, Hui Qiao, Yazhuo Zhang, Songbai Gui
颅咽管瘤是一种罕见的良性脑肿瘤，目前主要通过手术治疗。尽管经鼻内镜扩大入路（EEEA）已发展成为一种比传统开颅手术更可靠的手术方式，且能带来更好的视力预后，但术后视力受损仍是最常见的并发症之一，相关危险因素仍不明确。因此，确定危险因素并建立术后视力受损的预测模型确实很有必要。本项研究发现，术中VEP（视觉诱发电位）监测被证明有助于减少术后视力受损，而紧密粘连和较大的最大肿瘤直径被确认为独立危险因素。
影像组学模型能够无创预测视神经与颅咽管瘤之间的粘连强度。本项研究开发的列线图，在无创预测术后视力受损方面表现良好，可为临床决策和患者咨询提供有用工具。
论文/引用信息：Qiao N, Li C, Zheng F, Zhang L, Yang X, Xu J, Chen X, Qiao H, Zhang Y, Gui S. Development and validation of a radiomics-visual evoked potential nomogram for preoperative prediction of visual outcome after endoscopic craniopharyngioma resection. J Neurosurg. 2025 Jan 24:1-11. doi: 10.3171/2024.9.JNS241482. Epub ahead of print. PMID: 39854715.
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图 2. 术中评估视神经与颅咽管瘤之间的粘连强度。A 和 F：术前对比增强 T1 加权磁共振图像显示第三脑室实性肿瘤向下压迫视交叉。B 和 G：术前磁共振图像显示鞍上囊实性肿瘤向前压迫视交叉。C - E 和 H - J：术前磁共振图像显示鞍上或鞍上囊性颅咽管瘤使视交叉移位。K：通过扩大经鼻内镜入路（EEEA）术中所见，肿瘤与视神经之间有松散的分界面，无粘连或粘连松散。L 和 M：手术视图显示肿瘤可轻易通过钝性分离与附着结构分离。N 和 O：术中视频拍摄的照片显示肿瘤与视神经装置紧密粘连。外科医生使用锐性分离将肿瘤与视神经分离，以尽量减少受累结构的机械牵拉。本项研究回顾性分析2019年1月至2023年3月期间共483例颅咽管瘤病例（训练队列338例，验证队列145例），并确定相关危险因素。从每个病例的磁共振图像中提取共851个影像组学特征。研究结果显示，术后视力受损的总体发生率为9.1%。未进行术中视觉诱发电位（VEP）监测（优势比[OR] 0.221，p = 0.001）、最大肿瘤直径较大（OR 1.052，p = 0.014）以及紧密粘连（OR 2.963，p = 0.044）被证实是术后视力恶化的独立危险因素。基于8个选定特征的SVM影像组学模型在训练队列和验证队列中预测粘连强度时表现出良好的区分度（受试者工作特征曲线下面积[AUC]分别为0.85和0.80）。此外，纳入Rad评分和临床因素的列线图在训练集和验证集中的AUC分别为0.827和0.808，在校准曲线中拟合良好。与垂体腺瘤不同，颅咽管瘤最显著的特征之一是它倾向于与邻近的重要神经血管结构（如视神经）紧密粘连 。在紧密粘连的情况下，分离肿瘤会使视神经易受机械性或缺血性损伤，有可能增加术后视力受损的风险。事实上，在我们之前的研究中，已初步证实紧密粘连是EEEA治疗颅咽管瘤后视力受损的一个独立危险因素 。然而，鉴于样本数量有限（n = 65）且随访时间相对较短（术后至少3个月），我们之前的研究结果可能并不确凿 。值得注意的是，在本研究中，研究者纳入了最大规模的采用EEEA治疗颅咽管瘤的病例系列（n = 483），并将眼科随访期延长至术后至少1年，这可能有助于提供更可靠的统计分析和结论。在这项研究结果中，紧密粘连被确认为术后视力恶化的独立危险因素（优势比2.963，p = 0.044），这与之前的结果一致。此外，鉴于影像组学已成功用于颅咽管瘤的鉴别诊断、分子分型以及生物学特性研究 ，研究者首次利用这种无创技术来预测视神经与颅咽管瘤之间的粘连强度，结果令人鼓舞。影像组学模型在训练集中表现出良好的区分度，受试者工作特征曲线下面积（AUC）为0.85，准确率（ACC）为0.795；在验证集中，AUC为0.80，ACC为0.758。
对于累及第三脑室的较大颅咽管瘤，无论采用何种手术入路，术中视觉功能的保护都更具挑战性，因为在肿瘤切除过程中不可避免地会对视神经产生更大的牵拉 。在本项研究中证实最大肿瘤直径较大是术后视力恶化的独立危险因素（优势比1.052，p = 0.014）。
另外，在本研究中，研究者展示了最大规模的采用EEEA治疗颅咽管瘤且有或无术中VEP监测的病例系列，发现在训练队列中，监测组的视力恶化率显著低于非监测组（4.7% 对14.5%）。多变量逻辑回归分析显示，术中VEP监测是术后视力恶化的独立保护因素（优势比0.221，p = 0.001）。在本研究中，研究者首次确定术中VEP监测有助于获得更好的视力预后，这表明该技术可指导外科医生预防术后视力恶化，特别是对于较大的肿瘤或倾向于与视神经紧密粘连的肿瘤。
在本项研究中，研究者开发了一种列线图来预测EEEA治疗颅咽管瘤后视力恶化的概率。根据最佳临界值，患者被分为高风险和低风险组。对于低风险组患者（如粘连疏松且肿瘤较小），可能无需进行术中VEP监测。对于高风险组患者（如粘连紧密和/或肿瘤较大），建议进行术中VEP监测。术中VEP监测可作为实时警报，指导外科医生预防术后视力恶化。此外，对于较大的肿瘤，必要时外科医生可对高风险患者采用联合手术入路（即视交叉上下通道）切除肿瘤 。 神外前沿-中国神经外科新媒体，科技推动学科进步；联系邮箱：shenwaiqianyan@qq.com；任何媒体、网站等机构如需转载或引用，须获得书面授权。
