共对30余例肝胆胰肿瘤病例进行了MDT讨论。本期简报就其中5例胆囊恶性肿瘤，1例胆管恶性肿瘤病例，3例胰腺恶性肿瘤，1例肝恶性肿瘤病例摘要报道。
病例1：早期胆囊恶性肿瘤1例
患者，女，63岁。十余天前无明显诱因剧烈呕吐，持续约4小时，呕吐7~8次，伴腹胀，右上腹隐痛。遂至我院急诊就诊。急查血示WBC15.01*10^9/L，中性粒细胞%92.4%，中性粒细胞绝对值13.87*10^9/L。腹部CT平扫示：胆囊壁明显不均匀增厚，建议进一步检查；胆囊颈结石、胆囊炎；肝实质密度欠均；请结合临床。附见：胆囊壁明显不均匀增厚，腔内见高密度影；胆囊颈部致密结节，直径约0.9cm。腹部超声常规检查示：脂肪肝；胆囊壁毛糙增厚，胆囊结石；胆囊壁实质性结节，息肉样病变可能，建议超声造影检查。附见：肝脏大小形态正常，表面光滑，肝内回声细密，深部回声衰减，血管纹理及走向显示欠清晰，门静脉内径约9mm，胆囊大小正常，胆囊壁毛糙增厚，胆囊内见不均质高回声堆积，范围约70mm×20mm,边界欠清，胆囊壁另见多个低回声区，大小约18mm×14mm，边界清，内回声不均匀。遂予以抗菌补液等对症支持治疗后好转，现为明确诊断及制定后续治疗方案申请MDT。
影像科任刚主任：我院腹部增强CT提示胆囊底及胆囊体腔内见多发宽基底不规则软组织影伴钙化，增强可见明显持续强化，胆囊内多发高密度影，胆囊壁不规则增厚，考虑肿瘤性病变。肝脏未见明显异常，胆囊周边脏器均未见明显侵犯。腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结。
超声科董怡主任：超声造影见胆囊大小约87mm×36mm，胆壁欠光滑，胆囊内透声欠佳，胆囊壁低回声病灶17s开始增强，呈树枝状高增强，29s达峰值，静脉期及延迟期始终呈稍高回声改变。胆囊壁上见多个低回声实质团块，边界清，后无明显声影，不随体位改变而移动，考虑肿瘤性病变，恶性不能排除。
普外科施宝民主任：患者为胆囊占位性病变，影像学提示早期胆囊恶性肿瘤可能性大，周围脏器未见明显侵犯，胆囊周围，腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结。目前有根治性手术指征，建议完善术前准备限期手术治疗，术中注意操作规范，切除胆囊同时切除2cm肝脏整块送检，保证肿瘤完整切除，以达到最佳根治效果，术后根据病理结果制定进一步治疗方案。
普外科龚伟主任：根据AJCC 第8版为T2b（肿瘤位于肝脏側），肿瘤位于肝脏侧(T2b)与腹腔侧(T2a)相比，前者的血管浸润率(51% vs. 19%)，神经浸润(33% vs. 8%)，淋 巴结转移(40% vs. 17%)均较高，T2b肿瘤患者和较T2a肿瘤在邻近的肝实质中微转移的发生概率亦明显 升高(33% vs. 6%)，其预后亦有明显差异。应行淋巴清扫联合4b+5段肝脏切除，同时术中如胆囊管切缘冰冻病理阳性则行胆管切除。
影像科任刚主任：我院腹部增强CT及MRI见胆囊窝处胆囊壁增厚，局部与肝右叶病灶（V段）分界不，首先考虑为胆囊恶性肿瘤累及肝脏，肝内病灶直径约5.cm，与左右肝蒂交界处关系较密切，胆总管及部分肝内胆管扩张。
核医学科陈素芸主任：我院PETCT提示：肝左内叶、胆囊窝区见不规则软组织影，截面约57×60mm，代谢异常增高(SUVmax:12.1)，胆囊颈部见钙化灶；恶性病变首先考虑，胆囊或肝内胆管来源均有可能。
普外科龚伟主任：患者中老年女性，结合影像及病史，首先考虑胆囊恶性肿瘤，影像学提示病灶累及肝脏并存在肝内转移，按新华标准，临床评估为“局部进展期胆囊癌”。此类患者如直接手术，可能无法达到R0根治，且有可能存在MRD（minimal residual disease微小残留病灶）。我中心对多例此类患者行转化治疗降期后行根治性手术已获得良好效果并积累了丰富的经验，可为患者提供个性化的全程管理和最佳生存获益。
GCP沈伟主任：同意上述主任意见，肝脏病灶穿刺提示低分化腺癌，胆道来源，结合影像检查首先考虑胆囊癌。建议患者先行转化治疗（化疗联合靶向免疫治疗），规律评估，按治疗效果决定后续治疗选择。
影像科任刚主任：患者系胆囊癌术后+肝部分切除后，我院腹部增强CT见胆囊窝内致密影，邻近肝脏形态欠规整，见混杂密度肿块，大小约5.2×4.3cm，考虑为转移病灶，门静脉未见明显侵犯，肝内胆管因压迫导致扩张。
核医学科陈素芸主任：我院PETCT提示胆囊窝见缝线影，肝脏胆囊窝区混杂密度肿块，边界不清，截面约38*46mm，FDG摄取增高（SUVmax：10.1），首先考虑胆囊癌复发，余肝实质未见占位及异常密度灶。
GCP沈伟主任：患者曾行AG新辅助化疗，效果明显，行补救性胆囊癌扩大根治术后继续AG方案化疗，多次复查未见明显复发。本次影像学提示囊窝区出现复发病灶，可在AG方案上联用免疫治疗（PD-1抑制剂），建议3次疗程后进一步评估。
普外科龚伟主任：患者系意外胆囊癌患者，后于本中心6次新辅助化疗后行补救性胆囊癌扩大根治术（淋巴结扩大清扫+肝部分切除术）。晚期胆囊癌患者5年总体生存率极低，往往生存时间不会超过1年。在本中心的多学科联合管理之下，该患者随访至今已经3年，个体化治疗效果显著。但胆囊癌恶性程度极高，本次复查憾见再次复发，所幸目前复发区域局限，仍有再次手术指征。同意GCP沈伟主任意见，可先行3次辅助化疗，以期提高手术疗效。
普外科王雪峰主任：根据最新的影像学表现，患者肿瘤较前进展，目前仍无根治性手术机会。同意GCP主任意见，后续应当根据患者自身情况设计个性化的治疗方案。全程管理是本中心的特色理念，因为胆囊癌恶性程度极高，对于晚期胆囊癌患者必须施行精准化、全程化的个性治疗。本例晚期胆囊癌患者虽然病情进展，但仍有希望延长存活期，提高生活治疗，这是全程管理的最大意义。
影像科任刚主任：我院腹部CT见肝门部见不规则软组织密度影，边界欠清，增强后不均匀强化，，考虑为胆管癌，门静脉主干、肝左静脉、肝右静脉充盈缺损，肝内胆管明显扩张。胆囊增大，底部部明显增厚，强化明显，恶性肿瘤可能。
超声科董怡主任：肝门部可见低回声区，大小约22mm×12mm,皮髓质结构不清晰，系占位性病变。胆囊壁毛糙增厚，连续性好，胆囊内低回声区，随体位改变而移动不明显，占位性病变不排除。
本期亮点二：胰腺肿瘤的诊治策略
影像科任刚主任：患者近期于我院复查上腹部CT，可见ERCP置管中，胰头肿块较2023.11.07前片明显缩小，但病变局部与十二指肠分界仍不清，肿瘤与肝动脉关系密切，但动脉形态良好。肝门区见稍大淋巴结影。影像学上考虑局部缓解，新辅助化疗有效。
GCP沈伟主任：患者静脉化疗6疗程，本次影像学复查提示新辅助化疗有效，但较2周期前复查时缩小程度较小，考虑目前为本转化方案效果极点，继续使用明显缩小可能较低，建议在时间窗内行根治手术，降低符合后追加化疗。根据患者病灶穿刺病理结果，若患者拒绝手术治疗，后续可以首选放疗，或者单药氟尿嘧啶维持化疗联合放疗。
普外科龚伟主任：这是本中心合作下新辅助化疗成功的又一案例，患者初次诊断时胰头恶性肿瘤伴肝门部、肠系膜根部淋巴结转移，并累及十二指肠，肝动脉及肠系膜上静脉，手术难度较大。经过6疗程转化治疗，胰头部病灶已明显缩小，原肿大淋巴结均明显缩小，肿瘤标志物均有下降，获得了宝贵的手术窗口期，可完善术前准备限期手术治疗。
患者，女，76岁。患者因发现胰腺占位性病变入院，腹部CT增强（2023/09/01）：胰腺钩突恶性肿瘤首先考虑，肠系膜上静脉癌栓形成。进一步PET/CT:1.胰腺恶性占位；胰周淋巴结转移首先考虑；胰管扩张；2.双肺微小结节，部分代谢增高，转移不除外；双肺散在纤维灶；纵隔炎性或反应增生性淋巴结首先考虑；3.结肠肝曲活检术后炎性摄取可能，降乙结肠生理性或炎性摄取可能，请结合肠镜；右肾囊肿；脊柱退变。考虑患者胰腺癌暂无手术根除指征，遂进一步明确病理指导后续治疗，病理提示：腺癌。免疫组化： KI67（灶8%+），P53（灶++），CK7（+），CK19（+），CEA（+），CK8/18（+），P16（+），CK20（+）。于2023-09-23起行AG方案化疗8次（白蛋白紫杉醇170mg+吉西他滨1.4g）。2023-12-25患者入院后完善相关辅助检查，肿瘤原发灶缩小，仍包绕肠系膜上动脉，无手术机会，且患者CEA及CA125升高，遂于2023-12-30起行FOLFIRI方案化疗6次（伊立替康200mg+氟尿嘧啶(负荷量580mg；维持量3000mg)+左亚叶酸钙290mg，并予以止吐、升白、保肝、营养补液等对症支持治疗，治疗后患者有白细胞降低及发热，予对症支持治疗后好转。现为制定后续治疗方案申请MDT。
影像科任刚主任：患者近期腹部CT提示胰头区肿块较前片相仿，仍累及肠系膜上静脉。此外，肝脏第IV段见动脉期明显强化结节影，大小约1.1cm，门脉期及延迟期显示不清，转移灶不除外。
GCP沈伟主任：患者已行AG方案化疗8次，FOLFIRI方案化疗6次，继续化疗获益可能性不大，建议后续治疗以放疗为主。
普外科沈军主任：患者目前仍无手术指征，同意肿瘤科沈伟主任意见，如化疗不能获益，后续治疗应以提高生活治疗，注重全程管理为主。
患者，男，71岁。患者于当地医院行体检，腹部CT提示胰腺占位性病变，患者遂至外院进一步行PET-CT检查示：1.胰腺颈体部癌，继发胰腺尾部萎缩，胰管扩张，腹膜后（胰腺后方）淋巴结转移。病程中，患者无发热，无腹痛腹泻，无恶心呕吐。现患者为行进一步诊治，拟以“胰腺占位性病变”收入病房。病程中，患者精神可，胃纳可，睡眠可，二便无殊，体重未见明显改变。现为明确诊断及制定后续治疗方案申请MDT。
影像科任刚主任：我院腹部增强CT示胰腺形态欠规则，胰腺颈部及体部稍低密度影，边界模糊欠清，长径约33毫米，增强后强化程度低于周围胰腺，平扫CT值约34HU，首先考虑胰腺癌。病灶向周围侵犯，脾动脉局部受侵狭窄，脾静脉受侵显示不清，腹腔干亦被包绕，肠系膜上血管尚可见，腹腔内侧肢静脉形成。腹膜后可见肿大淋巴结。
肿瘤科顾建春主任：患者系胰腺颈体部癌伴周围侵犯，腹腔干和脾血管均被侵犯，建议患者先尝试新辅助化疗，可根据穿刺活检病理结果制定化疗方案。
普外科龚伟主任：同意肿瘤科主任意见，影像学提示胰腺颈体部癌侵犯腹腔干和脾血管，目前手术难度大，风险高，根治可能性低。可先行新辅助化疗，再行手术治疗。我中心已有多例胰腺癌新辅助化疗后降期的成功案例，具备丰富经验。
超声科王颖主任：超声造影见肝左外叶稍高回声病灶， 12s开始增强，呈整体不均匀高增强， 20s达峰值，28s开始消退，门脉期及延迟期始终呈低回声改变。考虑恶性肿瘤，肝细胞癌可能性大。
影像科任刚主任：我院腹部增强CT见肝脏左外叶类圆形稍低密度灶，大小为3.4cmX3.3cm，强化不均匀，平扫、动脉期、门脉期及延迟期符合“快进快出”的典型表现，延迟期周边环形强化，影像学考虑考虑肝细胞癌。
普外科陈立天主任：患者考虑为肝左叶肝细胞癌，影像学提示大小约3.4cmX3.3cm，未见远处转移。患者一般情况可，有手术指征，继续完善术前相关检查，做好术前准备，择期手术治疗。术中需要注意的是肝左静脉被肿瘤压迫，术中可能需要离断，务必仔细操作，保证手术安全。
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